SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Yohanes Pangaribuan
NIK : 1271101303930001
Alamat : Jl. Medan Tenggara II no. 41, Kel. Pasar Merah Timur, Kec. Medan Area,
Kota Medan
untuk melakukan pelaporan atas tindak pidana dan/atau perdata yang dilakukan kepada
Saya oleh:
Nama : David Reagen Makagiansar
NIK : 7171052210850002
Alamat sesuai KTP : Jl. Balaikota Lingkungan I RT. 000 RW.001, Kelurahan
Tikala Ares, Kecamatan Tikala, Kota Manado, Sulawesi
Utara
Alamat Korespondensi Lain : Toko Florist Tarloda seberang Polresta Manado
Kompleks Marina Plaza, Wenang, Manado.
No Telepon : 081356204002 - 082194966188

(kotamu), (tanggal) Agustus 2018

Yang diberi Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
6000

Yohanes Pangaribuan (nama lengkapmu)