Pemeriksaan Gigi Dan Mulut 15

UNTUK DINAS Tahun Anggaran : 2013
No BKU :
Kode Rekening : #NAME?
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kerang

Jumlah Uang : Rp. 10,331,000.00
Terbilang : Sepuluh juta tiga ratus tiga puluh tiga ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kerang
Program Pelayanan Administrasi Perkantoran
Dalam Rangka Rapat-rapat koordinasi dan Konsultasi bulan Okt s/d Des 2013
Kerang,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penerima Uang
Asmari Amd Kep #NAME?

NIP.19680802 198911 1 001 NIP.###
Diketahui / Disetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002
REKAP PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH PUSKESMAS KERANG
DALAM RANGKA PROGRAM PENINGKATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
KODE REKENING 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01
PERJALANAN DINAS No TANGGAL JUMLAH
NO NAMA TUJUAN SELAMA
DALAM RANGKA Surat Berangkat Kembali UANG
Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut di SD
Pelayanan pemeriksaan gigi SD 005 Desa

1 Danang Nurcahyo,AMKG 350.18/ 1 hari 8/2/2014 8/2/2014 Rp 300,000
dan mulut kelas 1 dan 2 Langgai

2 H a m i d,Amd.Kep 350.18/ 1 hari 8/2/2014 8/2/2014 Rp 300,000
dan mulut kelas 1 dan 2 Riwang


4 Karnadi,Amd.Kep 350.19/ 1 hari 8/4/2014 8/4/2014 Rp 110,000

dan mulut kelas 1 dan 2 Kerang

6 Nurapni,Amd.Kep 350.20/ 1 hari 8/6/2014 8/6/2014 Rp 250,000
Pelayanan pemeriksaan gigi

7 Danang Nurcahyo,AMKG SD 007 Desa Lomu 350.21/ 1 hari 8/9/2014 8/9/2014 Rp 250,000
dan mulut kelas 1 dan 2

8 TohirohAmd.Kep SD 007 Desa Lomu 350.21/ 1 hari 8/9/2014 8/9/2014 Rp 110,000


10 Maserur 350.22/ 1 hari 8/12/2014 8/12/2014 Rp 110,000

dan mulut kelas 1 dan 2 Tempakan

12 Asmari,Amd.Kep 350.23/ 1 hari 8/14/2014 8/14/2014 Rp 110,000


14 Zulhairuddin,Amd.Kep 350.24/ 1 hari 8/16/2014 8/16/2014 Rp 110,000

dan mulut kelas 1 dan 2 Mengkudu

16 M. Saripandi, A.Md.Kep 350.25/ 1 hari 8/18/2014 8/18/2014 Rp 110,000
dan mulut kelas 1 dan 2 Mengkudu

dan mulut kelas 1 dan 2 Petangis

18 Santi Widyartati Amd Kep 350.26/ 1 hari 8/20/2014 8/20/2014 Rp 110,000
dan mulut kelas 1 dan 2 Petangis

dan mulut kelas 1 dan 2 Kerang Dayo

20 dr. Rizky Ernawati 230.10/ 1 hari 7/29/2015 7/29/2015 Rp 110,000
dan mulut kelas 1 dan 2 Kerang Dayo

21 Danang Nurcahyo,AMKG Taberu Paser 350.28/ 1 hari 8/25/2014 8/25/2014 Rp 110,000
Damai
SD 012 Desa
22 Nurapni,Amd.Kep
dan mulut kelas 1 dan 2 Taberu Paser 350.28/ 1 hari 8/25/2014 8/25/2014 Rp 250,000
Damai

23 Danang Nurcahyo,AMKG
350.29/ 1 hari 8/26/2014 8/26/2014 Rp 250,000

24 H a m i d,Amd.Kep
350.29/ 1 hari 8/26/2014 8/26/2014 Rp 110,000

350.30/ 1 hari 8/28/2014 8/28/2014 Rp 110,000
Pembinaan Metode Sikat Gigi

Pembinaan metode/tata cara SD 006 Desa
menyikat gigi Petangis
28 TohirohAmd.Kep
menyikat gigi Petangis
350.31/ 1 hari 9/2/2014 9/2/2014 Rp 110,000
Pembinaan metode/tata cara SD 008 Desa 350.32/ 1 hari 9/4/2014 9/4/2014 Rp 110,000
menyikat gigi Kerang Dayo
30 Nurapni,Amd.Kep 350.32/ 1 hari 9/4/2014 9/4/2014 Rp 110,000
menyikat gigi Kerang Dayo
menyikat gigi Taberu
350.33/ 1 hari 9/6/2014 9/6/2014 Rp 110,000
32 Melda Liana Sari, A.Md.Kep menyikat gigi Taberu
350.33/ 1 hari 9/6/2014 9/6/2014 Rp 110,000
menyikat gigi Kerang
34 Santi Widyartati Amd Kep 350.34/ 1 hari 9/8/2014 9/8/2014 Rp 110,000
menyikat gigi Kerang
35
Danang Nurcahyo,AMKG menyikat gigi Tempakan
36
M. Saripandi, A.Md.Kep menyikat gigi Tempakan
JUMLAH Rp 5,355,000
Mengetahui : Kerang, ………………………..

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Radhyallah,S.Kep Suprihatin,Amd.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004 NIP. 19720712 199303 1 012
NO
9
REKAP PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH PUSKESMAS KERANG
DALAM RANGKA PROGRAM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
KODE REKENING 1.02.1.02.1.15.01.5.2.2.15.1
PERJALANAN DINAS No TANGGAL JUMLAH
NAMA TUJUAN SELAMA
DALAM RANGKA Surat Berangkat Kembali UANG
Humaira Syafitri Amd Kes Bon Obat di GFK Tana Paser 6,001 1 hari 6-Feb-12 6-Feb-12 Rp 242,000
Fauzi Choiriyah Amd Keb Pengambilan Obat Pusban Pusk.Kerang 6,002 1 hari 3-Mar-12 3-Mar-12 Rp 400,000
Ida Bubun Tasik Pengambilan Obat Pusban Pusk.Kerang 6,003 1 hari 3-Mar-12 3-Mar-12 Rp 400,000
Endang Dwi R Amd Kep Pengambilan Obat Pusban Pusk.Kerang 6,003 1 hari 3-Mar-12 3-Mar-12 Rp 400,000
Suprihatin Amd Kep Pengambilan Obat Pusban Pusk.Kerang 6,004 1 hari 3-Mar-12 3-Mar-12 Rp 205,000
Bagong S Amd Kep Pengambilan Obat Pusban Pusk.Kerang 6,005 1 hari 3-Mar-12 3-Mar-12 Rp 250,000
Maslianti Pengambilan Obat Pusban Pusk.Kerang 6,006 1 hari 3-Mar-12 3-Mar-12 Rp 200,000
Fitriyawati Amd Keb Pengambilan Obat Pusban Pusk.Kerang 6,007 1 hari 3-Mar-12 3-Mar-12 Rp 205,000
Hairuddin Amd Kep Bon Obat di GFK Tana Paser 6,008 1 hari 6-Mar-12 6-Mar-12 Rp 242,000
Rp 2,544,000
Mengetahui : Kerang, 7 Maret 2012

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Asmari Amd Kep Pudjiati

NIP.19680802 198911 1 001 NIP. 19811128 200701 2 008
DARI BIAYA NOMOR JANUARI
NO REKENING DALAM RANGKA TUJUAN SELAMA LUMSUM TRANSPORT JUMLAH SURAT Tgl Nama
1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulutSD 008 Desa Kerang Day Puskesmas Kerang 1 hari Rp - Rp 75,000 Rp 75,000 230.10/ 0 dr. Rizky Ernawati
1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 Pembinaan metode/tata cara menyikat
SD 009 Desa Tempakan Puskesmas Kerang 1 hari Rp - Rp 110,000 Rp 110,000 350.35/ 0 M. Saripandi, A.Md.Kep
BIAYA NOMOR Bulan

NO REKENING DALAM RANGKA TUJUAN DARI SELAMA
LUMSUM TRANSPORT JUMLAH SURAT Tgl Nama
Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut di SD
Pelayanan pemeriksaan gigi dan Danang
1 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 005 Desa Langgai Puskesmas Kerang 1 hari Rp 300,000 350.18/
Nurcahyo,AMKG
Rp 300,000
Pelayanan pemeriksaan gigi dan
2 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 004 Desa Riwang Puskesmas Kerang 1 hari Rp 300,000 350.18/ H a m i d,Amd.Kep
Rp 300,000
3 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2 SD 004 Desa Riwang Puskesmas Kerang 1 hari Rp 300,000 350.19/
Nurcahyo,AMKG
Rp 300,000
4 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 004 Desa Riwang Puskesmas Kerang 1 hari Rp 300,000 350.19/ Karnadi,Amd.Kep
Rp 300,000
5 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 003 Desa Kerang Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 350.20/
Nurcahyo,AMKG
Rp 110,000
6 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 003 Desa Kerang Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 350.20/ Nurapni,Amd.Kep
Rp 110,000
7 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2 SD 007 Desa Lomu Puskesmas Kerang 1 hari Rp 250,000 Rp 250,000 350.21/
Nurcahyo,AMKG
8 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 007 Desa Lomu Puskesmas Kerang 1 hari Rp 250,000 Rp 250,000 350.21/ TohirohAmd.Kep

9 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 002 Desa Kerang Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.22/
Nurcahyo,AMKG
10 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 002 Desa Kerang Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.22/ Maserur

11 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 009 Desa Tempakan Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.23/
Nurcahyo,AMKG
12 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2 SD 009 Desa Tempakan Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.23/ Asmari,Amd.Kep

13 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
Nurcahyo,AMKG
14 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2 SD 010 Desa Tempakan Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.24/ Zulhairuddin,Amd.Kep

15 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 011 Desa Mengkudu Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.25/
Nurcahyo,AMKG
Pelayanan pemeriksaan gigi dan M. Saripandi,
16 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 SD 011 Desa Mengkudu Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.25/
mulut kelas 1 dan 2 A.Md.Kep
17 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 006 Desa Petangis Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.26/
Nurcahyo,AMKG
Pelayanan pemeriksaan gigi dan Santi Widyartati Amd
18 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 006 Desa Petangis Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.26/
Kep
Pelayanan pemeriksaan gigi dan SD 008 Desa Kerang Danang
19 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2 Dayo
Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.27/
Nurcahyo,AMKG
Pelayanan pemeriksaan gigi dan SD 008 Desa Kerang
20 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2 Dayo Puskesmas Kerang 1 hari Rp 75,000 Rp 75,000 230.10/
dr. Rizky Ernawati
Pelayanan pemeriksaan gigi dan SD 012 Desa Taberu Danang

21 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2 Paser Damai
Nurcahyo,AMKG
Pelayanan pemeriksaan gigi dan SD 012 Desa Taberu

22 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2 Paser Damai
Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.28/ Nurapni,Amd.Kep

23 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 013 Desa Langgai Puskesmas Kerang 1 hari Rp 250,000 Rp 250,000 350.29/
Nurcahyo,AMKG
24 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
SD 013 Desa Langgai Puskesmas Kerang 1 hari Rp 250,000 Rp 250,000 350.29/ H a m i d,Amd.Kep

25 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2
Nurcahyo,AMKG
26 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 mulut kelas 1 dan 2 SD 001 Desa Kerang Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.30/ Nurapni,Amd.Kep
Pembinaan Metode Sikat Gigi

Pembinaan metode/tata cara Danang
27 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi SD 006 Desa Petangis Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.31/
Nurcahyo,AMKG
Pembinaan metode/tata cara
28 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi
SD 006 Desa Petangis 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.31/ TohirohAmd.Kep
Pembinaan metode/tata cara SD 008 Desa Kerang Danang

29 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi Dayo
Nurcahyo,AMKG
Pembinaan metode/tata cara SD 008 Desa Kerang
30 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi Dayo
1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.32/ Nurapni,Amd.Kep

31 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi SD 012 Desa Taberu Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.33/
Nurcahyo,AMKG
Pembinaan metode/tata cara
32 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi
SD 012 Desa Taberu 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.33/
Melda Liana Sari, A.Md
33 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi SD 001 Desa Kerang Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.34/
Nurcahyo,AMKG
Pembinaan metode/tata cara Santi Widyartati Amd
34 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi
Kep
35 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi
Nurcahyo,AMKG
Pembinaan metode/tata cara M. Saripandi,
36 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 SD 009 Desa Tempakan Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.35/
menyikat gigi A.Md.Kep
37 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 menyikat gigi
SD 011 Desa Mengkudu Puskesmas Kerang 1 hari Rp 110,000 Rp 110,000 350.34/
Nurcahyo,AMKG
Rp -
M. Saripandi,
A.Md.Kep
Rp - Rp 5,355,000 Rp 5,355,000
Tgl Tanggal Dalam Lap. Hasil
NIP Pangkat / Gol Jabatan
Berangkat Kembali Sebutan Sasaran Jmlh Target Jmlh Cakupan Kls II Kls III Karies
19810930 201403 2 001 Penata muda TK.I / IIIb Staff Puskesmas Kerang 29/07/2015 29/07/2015 Tujuh puluh lima ribu rupiah Siswa/Siswi 14 14 0 0 0.00
- - Staff Puskesmas Kerang 10/09/2014 10/09/2014 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 0 0
Tgl Tanggal Dalam Lap. Hasil

NIP Jabatan
Berangkat Kembali Sasaran Jmlh Target Jmlh Cakupan Kls II Kls III Karies
Staff Puskesmas Kerang 02 Agustus 2014 2-Aug-14 Tiga ratus ribu rupiah Siswa/Sisw 51 51 30 27 12,10
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
19690320 199102 1 001 Penata III/b Staff Puskesmas Kerang 02 Agustus 2014 2-Aug-14 Tiga ratus ribu rupiah Siswa/Sisw 51 51
Staff Puskesmas Kerang 04 Agustus 2014 4-Aug-14 Tiga ratus ribu rupiah Siswa/Sisw 33 33 41 36 23,20
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
19810701 200502 1 003 Penata III/a Staff Puskesmas Kerang 04 Agustus 2014 4-Aug-14 Tiga ratus ribu rupiah Siswa/Sisw 33 33
Staff Puskesmas Kerang 06 Agustus 2014 6-Aug-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 23 23 19 15 5 ,8
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
19811112 200604 2 023 Penata III/a Staff Puskesmas Kerang 06 Agustus 2014 6-Aug-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 23 23
Staff Puskesmas Kerang 09 Agustus 2014 9-Aug-14 Dua ratus lima puluh ribu rupiah Siswa/Sisw 35 35 21 21 8 ,5
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
19790607 200604 2 026 Penata III/a Staff Puskesmas Kerang 09 Agustus 2014 9-Aug-14 Dua ratus lima puluh ribu rupiah Siswa/Sisw 35 35
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
19770112 200604 1 015 Pengatur II/c Staff Puskesmas Kerang 12 Agustus 2014 12-Aug-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 59 59
Staff Puskesmas Kerang 14 Agustus 2014 14-Aug-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 7 7 25 23 11,10
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
19680802 198911 1 001 Penata Muda III/c Staff Puskesmas Kerang 14 Agustus 2014 14-Aug-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 7 7
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
19690125 199203 1 008 Penata Muda III/c Staff Puskesmas Kerang 16 Agustus 2014 16-Aug-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 48 48
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
Staff Puskesmas Kerang 18 Agustus 2014 18-Aug-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 14 14
- -
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
Staff Puskesmas Kerang 20 Agustus 2014 20-Aug-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 24 24
- -
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
Staff Puskesmas Kerang 29 Juli 2015 29-Jul-15 Tujuh puluh lima ribu rupiah Siswa/Sisw 14 14
19810930 201403 2 001 Penata muda TK.I / IIIb
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
Staff Puskesmas Kerang 26 Agustus 2014 26-Aug-14 Dua ratus lima puluh ribu rupiah Siswa/Sisw 11 11 10 6 8 ,4
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
19690320 199102 1 001 Penata III/b Staff Puskesmas Kerang 26 Agustus 2014 26-Aug-14 Dua ratus lima puluh ribu rupiah Siswa/Sisw 11 11
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
Siswa/Siswi
Staff Puskesmas Kerang 02 September 2014 2-Sep-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Sisw 32 45 32 45
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
Staff Puskesmas Kerang 02 September 2014 2-Sep-14 Seratus sepuluh ribu rupiah Siswa/Siswi
19790607 200604 2 026 Penata III/a
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
19811112 200604 2 023 Penata III/a
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
- -
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
- -
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
- -
19890717 201101 2 002 Pengatur II/c
30-Dec-99
- -
Nol
#NAME?
Erosi resesi crecked calculus abses
0.0 0 0 0 0 20
36
0
Erosi resesi crecked calculus abses
2 ,7 2 ,1 2 ,0 17,8 0 ,0 19 32
19 32
7 ,11 0 ,2 7 ,5 8 ,9 0 ,0 13 20
13 20
4 ,4 0 ,0 2 ,0 8 ,11 0 ,0 12 11
12 11
2 ,3 0 ,0 4 ,7 6 ,9 0 ,0 15 20
15 20
4 ,3 1 ,0 3 ,2 7 ,4 0 ,0 28 31
28 31
7 ,7 2 ,1 0 ,4 6 ,8 0 ,0 5 2
5 2
4 ,5 0 ,0 6 ,4 2 ,5 0 ,0 29 19
29 19
7 ,6 4 ,1 2 ,0 4 ,4 0 ,0 5 9
5 9
8 ,11 3 ,5 4 ,6 8 ,11 0 ,0 11 13
11 13
4 ,3 2 ,1 1 ,0 9 ,7 0 ,0 7 7
7 7
2 ,2 0 ,0 0 ,1 5 ,6 0 ,0 2 3
2 3
0 ,0 0 ,0 3 ,2 3, 2 0 ,0 4 7
4 7
5 ,6 3 ,2 0 ,0 12,11 0 ,0
PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 230.10/ / TU /Pkm-Kr
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Kerang
UPTD PUSKESMAS KERANG (Tempat Kedudukan)
Jl Haur Kuning Kerang Kecamatan Batu Engau (Kode Pos 76261) Pada Tanggal : 29 Juli 2015
Ke : SD 008 Desa Kerang Dayo
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : ..............................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD) II. Tiba di : SD 008 Desa Kerang Dayo Berangkat dari : SD 008 Desa Kerang Dayo
Pada tanggal : 29 July 2015 Ke : Puskesmas Kerang

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kerang Kepala : Pada Tanggal : 29 Juli 2015
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : dr. Rizky Ernawati Kepala :
3. a. Pangkat & Golongan : a. Penata muda TK.I / IIIb
b. J a b a t a n : b. Staff Puskesmas Kerang
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : c. B
4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut kelas 1 dan
2
III. Tiba di : Berangkat dari :
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan darat Pada tanggal : Ke :
6. Tempat berangkat : Puskesmas Kerang Kepala Pada Tanggal :
Tempat Tujuan : SD 008 Desa Kerang Dayo Kepala
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 29 Juli 2015
c. Tanggal kembali : 29 Juli 2015
8. P E N G I K U T :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser V. Tiba di : Puskesmas Kerang
b. Mata Anggaran : 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01 Pada Tanggal : 29 Juli 2015
10. Keterangan lain-lain :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
DIKELUARKAN DI : Kerang
dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
PADA TANGGAL : yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas Kerang
Saudana Amd Kep VI. Catatan lain-lain Saudana Amd Kep

NIP. 19670529 198801 1 002 NIP. 19670529 198801 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jl.Haur Kuning Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor 230.10/ TU / Pkm-Kr
MEMERINTAHKAN :
KEPADA 1 Nama : dr. Rizky Ernawati

Pangkat / golongan : Penata muda TK.I / IIIb
NIP : 19810930 201403 2 001
Jabatan : Staff Puskesmas Kerang
2 Nama :
Pangkat / golongan :
NIP :
Jabatan :
UNTUK : Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut kelas 1 dan 2

di SD 008 Desa Kerang Dayo
TANGGAL BERANGKAT : 29 Juli 2015

TANGGAL KEMBALI : 29 Juli 2015
Ditetapkan di : Kerang
Pada tanggal : 29 Juli 2015
Saudana Amd Kep

NIP. 19670529 198801 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jl.Haur Kuning Kerang Kecamatan Batu Engau Kode Pos 76261
NOTA DINAS
Kepada : Ka.UPTD Puskesmas Kerang

Dari : Ka.Subbag Tata Usaha Puskesmas Kerang
Tanggal : 29 Juli 2015
Nomor : 230.10// TU/Pkm-Kr
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Surat Tugas
Atas nama 1 dr. Rizky Ernawati Ke SD 008 Desa Kerang Dayo

2 M. Saripandi, A.Md.Kep Ke SD 009 Desa Tempakan
3 Ke
Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Catatan Atasan
Ka.Subbag TU Puskesmas Kerang
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004
DAFTAR PENGELUARAN RILL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rizky Ernawati
NIP : 19810930 201403 2 001
Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Tanggal : 29 Juli 2015

No. 230.10/TU/Pkm-Kr/2013 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Puskesmas Kerang Ke SD 008 Desa Kerang PP Rp 75,000

Dayo
JUMLAH Rp 75,000
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui Kerang,29 Juli 2015

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Negara / Pegawai Negara
Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Radhyallah,S.Kep dr. Rizky Ernawati

NIP. 19790411 200502 1 004 NIP . 19810930 201403 2 001
No BKU :
Kode Rekening : 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01

Jumlah Uang : Rp. 75,000.00
Terbilang : Tujuh puluh lima ribu rupiah
Dalam Rangka Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut kelas 1 dan 2
Kerang, 29 Juli 2015
Radhyallah,S.Kep dr. Rizky Ernawati

NIP. 19790411 200502 1 004 NIP. 19810930 201403 2 001
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Saudana Amd Kep Suprihatin,Amd.Kep

NIP.19670529 198801 1 002 NIP. 19720712 199303 1 012
RINCIAN PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 230.10/ /TU/Pkm-Kr

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Uang Harian
selama 1 hari X Rp - Rp -
2 Transport Ke SD 008 Desa Kerang Dayo Rp 75,000

3 Penginapan /Hotel
Jumlah Rp 75,000
Terbilang : Tujuh puluh lima ribu rupiah
Telah dibayar sejumlah Kerang, 29 Juli 2015
Rp. 75,000.00 Telah Menerima sejumlah
Tujuh puluh lima ribu rupiah Rp. 75,000.00
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Bepergian
Suprihatin,Amd.Kep dr. Rizky Ernawati

NIP. 19720712 199303 1 012 NIP 19810930 201403 2 001
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 75,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 75,000
Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002
LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR
Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Kerang No : 230.10/ / TU / Pkm-Kr

B. YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

1. NAMA : dr. Rizky Ernawati
NIP : 19810930 201403 2 001
PANGKAT / GOL : Penata muda TK.I / IIIb
JABATAN : Staff Puskesmas Kerang
2. NAMA : M. Saripandi, A.Md.Kep

NIP :-
PANGKAT / GOL :-
3. NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
C. TUJUAN PERJALANAN DINAS

DARI : Puskesmas Kerang
KE : SD 008 Desa Kerang Dayo
D. MAKSUD PERJALANAN DINAS

Dalam rangka : Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut kelas 1 dan 2 di
SD 008 Desa Kerang Dayo
E. KESIMPULAN / HASIL
Tercapainya Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut kelas 1 dan 2 di SD 008 Desa Kerang Dayo
dengan hasil kunjungan pemeriksaan masalah kesehatan gigi pada masing-masing siswa(i) ;
Jenis Masalah Kesehatan Gigi
Siswa (i) Karies Erosi resesi crecked calculus abses

(pengikisan (akar
(berlubang)
email) sensitif) (retak) (karang) (infeksi)
Kelas II
Kelas III

Pelaksana
1. dr. Rizky Ernawati 1.
2. M. Saripandi, A.Md.Kep 2.
3. 3.
Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Kerang
S a u d a n a AMd Kep
NIP.19670529 198801 1 002
LAPORAN PERJALANAN DINAS
A. DASAR
Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Kerang No : 230.10/ / TU / Pkm-Kr

B. YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS

1. NAMA : dr. Rizky Ernawati
NIP : 19810930 201403 2 001
PANGKAT / GOL : Penata muda TK.I / IIIb
2. NAMA : M. Saripandi, A.Md.Kep
NIP :-
PANGKAT / GOL :-
3. NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOL :
JABATAN :
C. TUJUAN PERJALANAN DINAS

DARI : Puskesmas Kerang
KE : SD 008 Desa Kerang Dayo
D. MAKSUD PERJALANAN DINAS

Dalam rangka : Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut kelasdi SD 008 Desa Kerang Dayo
dengan metode peragaan dengan alat peraga Dental Tools
Materi Ajaran : - Pemeilihan alat sikat gigi yang tepat unuk usia anak
- Pemilihan pasta gigi
- Tata cara menggosok gigi (lama dan metodenya)
- Peragaan menyikat gigi
E. KESIMPULAN / HASIL
Tercapainya Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut keladi SD 008 Desa Kerang Dayo
dengan hasil kunjungan ;
Cakupan Kelas II Kelas III

Target 0 0
Cakupan 14 14
% #DIV/0! #DIV/0!

Pelaksana
1. dr. Rizky Ernawati 1.
2. M. Saripandi, A.Md.Kep 2.
3 3.
Mengetahui :
Ka. UPTD Puskesmas Kerang
S a u d a n a AMd Kep
NIP.19670529 198801 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 230.10/ / TU /Pkm-Kr
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Kerang
Jl Haur Kuning Kerang Kecamatan Batu Engau (Kode Pos 76261) Pada Tanggal : 10 September 2014
Ke : SD 009 Desa Tempakan
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : ..............................

(SPPD) II. Tiba di : SD 009 Desa Tempakan Berangkat dari : SD 009 Desa Tempakan
Pada tanggal : 10 September 2014 Ke : Puskesmas Kerang

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kerang Kepala : Pada Tanggal : 10 September 2014
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : M. Saripandi, A.Md.Kep Kepala :
3. a. Pangkat & Golongan : a. -
b. J a b a t a n : b. Staff Puskesmas Kerang
4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut kelas 1 dan 2
6. Tempat berangkat : Puskesmas Kerang Kepala Pada Tanggal :
Tempat Tujuan : SD 009 Desa Tempakan Kepala
b. Tanggal berangkat : 10 September 2014
c. Tanggal kembali : 10 September 2014
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser V. Tiba di : Puskesmas Kerang
b. Mata Anggaran : 1.02.01.37.02.5.2.2.15.01 Pada Tanggal : 10 September 2014
Kepala UPTD Puskesmas Kerang Kepala UPTD Puskesmas Kerang

NIP. 19670529 198801 1 002 NIP. 19670529 198801 1 002

Nama : M. Saripandi, A.Md.Kep
NIP : -
Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Tanggal : 29 Juli 2015

No. 230.10/TU/Pkm-Kr , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Puskesmas Kerang Ke SD 008 Desa Kerang PP Rp 110,000

Dayo
JUMLAH Rp 110,000
Menyetujui Kerang,29 Juli 2015

Radhyallah,S.Kep M. Saripandi, A.Md.Kep

NIP. 19790411 200502 1 004 NIP . -
No BKU :
Kode Rekening : 1.02.01.37.01.5.2.2.15.01

Jumlah Uang : Rp. 110,000.00
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah
Radhyallah,S.Kep M. Saripandi, A.Md.Kep

NIP. 19790411 200502 1 004 NIP. -
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Saudana Amd Kep Suprihatin,Amd.Kep

NIP.19670529 198801 1 002 NIP. 19720712 199303 1 012
Lampiran SPPD Nomor : 230.10/ /TU/Pkm-Kr

1 Uang Harian
2 Transport Ke SD 008 Desa Kerang Dayo Rp 110,000

3 Penginapan /Hotel
Jumlah Rp 110,000
Telah dibayar sejumlah Kerang, 29 Juli 2015
Rp. 110,000.00 Telah Menerima sejumlah
Seratus sepuluh ribu rupiah Rp. 110,000.00
Suprihatin,Amd.Kep M. Saripandi, A.Md.Kep

NIP. 19720712 199303 1 012 NIP. -

Ditetapkan : Rp. 110,000
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 110,000
Saudana Amd Kep

NIP. 19790411 200502 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : / TU /Pkm-Kr
DINAS KESEHATAN Berangkat dari :
Jl Haur Kuning Kerang Kecamatan Batu Engau (Kode Pos 76261) Pada Tanggal :
Ke :
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor : ..............................

(SPPD) II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah : Kepala UPTD Puskesmas Kerang Kepala : Pada Tanggal :
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Kepala :
3. a. Pangkat & Golongan : a.
b. J a b a t a n : b.
4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut kelas 1 dan 2
6. Tempat berangkat : Kepala Pada Tanggal :
Tempat Tujuan : Kepala
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal kembali :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser V. Tiba di :
b. Mata Anggaran : Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Kerang Kepala UPTD Puskesmas Kerang

NIP. 19670529 198801 1 002 NIP. 19670529 198801 1 002

Nama :
NIP :
Jabatan :
Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Tanggal :

No. TU/Pkm-Kr , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Ke PP
JUMLAH Rp -
Menyetujui Kerang,
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004 NIP .
No BKU :
Kode Rekening :

Jumlah Uang : Rp.
Terbilang : #NAME?
Kerang,
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004 NIP.
Setuju Bayar,
Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002
Lampiran SPPD Nomor : /TU/Pkm-Kr

Tanggal : 30 Desember 1899
1 Uang Harian
2 Transport Ke
3 Penginapan /Hotel
Jumlah Rp -
Telah dibayar sejumlah Kerang,
Rp. 0.00 Telah Menerima sejumlah
Seratus sepuluh ribu rupiah Rp. 0.00
Suprihatin,Amd.Kep
NIP. 19720712 199303 1 012 NIP.

Ditetapkan : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -
Saudana Amd Kep

NIP.19670529 198801 1 002

Pemeriksaan Gigi Dan Mulut 15

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemeriksaan Gigi Dan Mulut 15

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNTUK DINAS Tahun Anggaran : 2013

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kerang

Asmari Amd Kep #NAME?

Saudana Amd Kep

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 005 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 004 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 004 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 004 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 003 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 003 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi

Pelayanan pemeriksaan gigi

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 002 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 002 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 009 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 009 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 010 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 010 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 011 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 011 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 006 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 006 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 008 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 008 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 012 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 013 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 013 Desa

Pelayanan pemeriksaan gigi SD 001 Desa

Pembinaan Metode Sikat Gigi

Mengetahui : Kerang, ………………………..

Mengetahui : Kerang, 7 Maret 2012

Asmari Amd Kep Pudjiati

BIAYA NOMOR Bulan

Pelayanan pemeriksaan gigi dan Danang

Pelayanan pemeriksaan gigi dan Danang

Pelayanan pemeriksaan gigi dan Danang

Pelayanan pemeriksaan gigi dan Danang

Pelayanan pemeriksaan gigi dan SD 012 Desa Taberu Danang

Pelayanan pemeriksaan gigi dan SD 012 Desa Taberu

Pelayanan pemeriksaan gigi dan Danang

Pelayanan pemeriksaan gigi dan Danang

Pembinaan Metode Sikat Gigi

Pembinaan metode/tata cara SD 008 Desa Kerang Danang

Pembinaan metode/tata cara Danang

Tgl Tanggal Dalam Lap. Hasil

Erosi resesi crecked calculus abses

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pada tanggal : 29 July 2015 Ke : Puskesmas Kerang

Saudana Amd Kep VI. Catatan lain-lain Saudana Amd Kep

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPADA 1 Nama : dr. Rizky Ernawati

UNTUK : Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut kelas 1 dan 2

TANGGAL BERANGKAT : 29 Juli 2015

Kepala UPTD Puskesmas Kerang

Saudana Amd Kep

Kepada : Ka.UPTD Puskesmas Kerang

Atas nama 1 dr. Rizky Ernawati Ke SD 008 Desa Kerang Dayo

Ka.Subbag TU Puskesmas Kerang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Tanggal : 29 Juli 2015

1 Transport Puskesmas Kerang Ke SD 008 Desa Kerang PP Rp 75,000

Menyetujui Kerang,29 Juli 2015