MADRASAH TSANAWIYAH DARUR ROJA

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

Nomor Pendftaran :

INFORMASI PRIBADI SISWA

NISN *melampirkan Fotocopy Kartu NISN :
NIK SISWA *melampirkan Fotocopy KK Terbaru :
NAMA SISWA *melampirkan Fotocopy AKTA KELAHIRAN :

TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :

23
JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

HOBI *pilih salah satu : 1. Olahraga 3. Membaca 5. Traveling

2. Kesenian 4. Menulis 6. Lainnya

20
ANAK KE- *isi dengan angka :
JUMLAH SAUDARA *isi dengan angka :
NO. HP SISWA :
ALAMAT SISWA : 1. Tinggal dirumah yang sama dengan orangtua

ja
2. Bergantian tinggal di rumah orangtua yang berbeda (karena orangtua berpisah)
3. Tinggal bersama saudara/ keluarga

Ro
ASAL SEKOLAH PADA JENJANG SEBELUMNYA (SD/MI)
NAMA SEKOLAH SD/MI :

JENIS SEKOLAH : 1. SD
2. MI

STATUS SEKOLAH :

:
1. Negeri
2. Swasta
rur
Da
KABUPATEN/KOTA LOKASI SEKOLAH

INFORMASI ORANGTUA
:
NOMOR KARTU KELUARGA *melampirkan Fotocopy KK Terbaru
Ts

:
NAMA KEPALA KELUARGA
: 1. Milik Sendiri
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH
2. Rumah Orangtua
M

3. Rumah Saudara/ Kerabat

:
ALAMAT
:
DESA/ KELURAHAN
:
KECAMATAN
DB

:
KABUPATEN/ KOTA
:
KODE POS

AYAH KANDUNG
PP

NAMA AYAH KANDUNG :

NIK/ NOMOR KTP AYAH *melampirkan Fotocopy KTP Ayah STATUS :
AYAH KANDUNG : 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal 3. Tidak Diketahui

PENDIDIKAN AYAH KANDUNG : 1. SD/Sederajat 6. D3

2. SMP/Sederajat 7. D4/S1
rm

3. SMA/Sederajat 8. S2
4. D1 9. S3
5. D2
Fo

PEKERJAAN AYAH KANDUNG : 1. Tidak Bekerja 7. Wiraswasta/Wirausaha 13. Petani/Peternak

2. Pensiunan 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 14. Nelayan
3. PNS (Selain poin 05 dan 10) 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
4. TNI/Polisi, 10. Dokter/Bidan/Perawat 16. Sopir/Masinis/Kondektur
5. Guru/Dosen 11. Pilot/Pramugara 17. Politikus
6. Pegawai Swasta 12. Pedagang 18. Lainnya

PENGHASILAN AYAH KANDUNG : 1. Kurang dari Rp 500.000 4. Rp 2.000.001 3.000.000

2. Rp 500.000 1.000.000 5. Rp 3.000.001 5.000.000
3. Rp 1.000.001 2.000.000 6. Lebih dari Rp 5.000.000

NO. HP AYAH :
IBU KANDUNG
NAMA IBU KANDUNG :
NIK/ NOMOR KTP IBU *melampirkan Fotocopy KTP Ibu :
STATUS IBU KANDUNG : 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal 3. Tidak Diketahui

PENDIDIKAN IBU KANDUNG : 1. SD/Sederajat 6. D3

2. SMP/Sederajat 7. D4/S1
3. SMA/Sederajat 8. S2
4. D1 9. S3
5. D2

PEKERJAAN IBU KANDUNG : 1. Tidak Bekerja 7. Wiraswasta/Wirausaha 13. Petani/Peternak

2. Pensiunan 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 14. Nelayan
3. PNS (Selain poin 05 dan 10) 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
4. TNI/Polisi, 10. Dokter/Bidan/Perawat 16. Sopir/Masinis/Kondektur
5. Guru/Dosen 11. Pilot/Pramugara 17. Politikus
6. Pegawai Swasta 12. Pedagang 18. Lainnya

23
PENGHASILAN IBU KANDUNG 1. Kurang dari Rp 500.000 4. Rp 2.000.001 3.000.000
2. Rp 500.000 1.000.000 5. Rp 3.000.001 5.000.000
3. Rp 1.000.001 2.000.000 6. Lebih dari Rp 5.000.000

20
NO. HP IBU :

WALI SISWA
NAMA WALI :

ja
NIK/ NOMOR KTP WALI *melampirkan Fotocopy KTP Wali :
STATUS WALI : 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal 3. Tidak Diketahui

Ro
PENDIDIKAN WALI : 1. SD/Sederajat 6. D3
2. SMP/Sederajat 7. D4/S1
3. SMA/Sederajat 8. S2
4. D1 9. S3
rur
5. D2

PEKERJAAN WALI : 1. Tidak Bekerja 7. Wiraswasta/Wirausaha 13. Petani/Peternak

2. Pensiunan 8. Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 14. Nelayan
Da

3. PNS (Selain poin 05 dan 10) 9. Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)

4. TNI/Polisi, 10. Dokter/Bidan/Perawat 16. Sopir/Masinis/Kondektur
5. Guru/Dosen 11. Pilot/Pramugara 17. Politikus
6. Pegawai Swasta 12. Pedagang 18. Lainnya
Ts

PENGHASILAN WALI 1. Kurang dari Rp 500.000 4. Rp 2.000.001 3.000.000

2. Rp 500.000 1.000.000 5. Rp 3.000.001 5.000.000
3. Rp 1.000.001 2.000.000 6. Lebih dari Rp 5.000.000
M

NO. HP WALI :

INFORMASI PIP
DB

NOMOR KARTU KELUARGA SEJAHTERA (KKS) *melampirkan Fotocopy Kartu KKS :

NOMOR KARTU PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH) *melampirkan Fotocopy Kartu PKH :
NOMOR KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) *melampirkan Fotocopy Kartu KIP :
NOMOR KARTU DEPOK SEJAHTERA (KDS) *melampirkan Fotocopy Kartu KDS :
PP

* MASING-MASING FOTOCOPY BERKAS SEBANYAK 2 LEMBAR

Depok, 2023
Orang Tua, Siswa, Petugas,
rm

…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

Fo