PT.

LIS INTERNASIONAL
LOPM 14.16A – SUPPLIER SELECTION AND EVALUATION REPORT FORM/ FORM
LAPORAN SELEKSI DAN EVALUASI SUPPLIER
Laporan Seleksi dan Evaluasi Supplier

Penetapan Evaluasi

Periode :
Nama Supplier :
Nama Produk :
Hasil Penilaian :
SCORING/ NILAI B S K *1)
1. Company Profile (Penetapan) [………...]
2. Skema Pembayaran (Penetapan) […………]
3. Persyaratan HSE & (Penetapan) [...........]
Peraturan terkait
4. Mutu/ Spesifikasi (Evaluasi) […………]
5. Waktu Penyerahan (Evaluasi) […………]
4. Harga (Evaluasi) [……..….]

NILAI RATA-RATA = (…………)

Kesimpulan *2)
Penetapan Diterima Ditolak
Evaluasi Dilanjutkan Dipertimbangkan Tdk dilanjutkan

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan/Dievaluasi oleh :
Tanggal : ………………………………………
1. Staff SCM Nama : …………………….. TTD : ……………………..
2. Manajer Logistik Nama : …………………….. TTD : ……………………..

Persetujuan :
Tanggal: ………………………………………
1. Direktur Utama Nama : …………………….. TTD : ……………………..

Kriteria Penilaian/Evaluasi *1) :

Penilaian Penetapan B (Baik) S (Sedang) K (Kurang)

Score > 75 Score > 50 s/d 74 Score < 50
1.Company Profile Company Profile & legalisasi lengkap Legalisasi/ perizinan memadai Perizinan kurang lengkap
2. Skema Pembayaran > 1 bulan < 1 bulan Tunai
3. Persyaratan HSE & Peraturan Memiliki standar ISO/ HSE Adanya kepedulian terhadap Tidak ada kepedulian terhadap K3L
terkait K3L
Penilaian Evaluasi B (Baik) S (Sedang) K (Kurang)
Score > 75 Score > 50 s/d 74 Score < 50
1. Mutu ada system mutu & garansi ada system mutu & garansi tidak ada system mutu & garansi
2. Pengiriman Tepat Waktu Terkadang terlambat Selalu terlambat
3. Harga paling murah/murah sedang paling mahal/mahal

Kriteria Kesimpulan *2) :

Penilaian Penetapan : 1. Diterima = max. 1 K (Atau nilai rata-rata > 60)

2. Ditolak = > 1 K (Atau nilai rata-rata < 59)

Penilaian Evaluasi 1. Dilanjutkan = diatas 65 ( > 65)

2. Dipertimbangkan = 50 – 65
3. Tdk dilanjutkan = kurang dari 50 ( < 50)

LOPM 14.16A Supplier Selection and Evaluation

Title : Prepared by : EKB Page 1 of 1
Report Form
Revision : 0 Approved by : DDH Date of issued 05/05/2022