KOP DINAS

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional ……….

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan
Kabupaten Sragen

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan Uji Kompetensi Jabatan
Fungsional Kesehatan. Bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji kompetensi jabatan
fungsional kesehatan ………………periode Oktober tahun 2022
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata Peserta ujian
2. Surat Permohonan Uji Kompetensi
3. Surat Pernyataan Peserta Uji
4. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan
5. Copi Legalisir SK Jabatan Fungsional Terakhir
6. Copi Legalisir SK Pangkat Terakhir
7. Surat ijin atau surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan
Fungsional Kesehatan
8. Copy STR
9. Copi Legalisir Ijazah
10. Copi Legalisir SKP dan Penilaian prestasi kerja tahun 2021
11. Bukti registrasi online
12. Dokumen portofolio dan data dukung yang diperlukan
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan inisaya mengucapkan terima kasih.

Sragen,
Mengetahui
Atasan Langsung Pemohon

---------------------------------------------------- --------------------------------------
NIP. NIP.