`LAPORAN OBSERVASI KASUS

BLOK 21 PRA KO-AS

MODUL 3 PENYAKIT PERIODONTAL
“PENGISIAN REKAM MEDIK DAN PEMERIKSAAN KLINIS PADA
PASIEN PERIODONTITIS KRONIS ”

OLEH :
JAMILAH IBRAHIM
NIM. 1310015
SHALAHUDDIN AL AMIN
NIM. 1310015113

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2018

0
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan hidayah-Nya lah, laporan observasi kasus ini dapat terselesaikan tepat
pada waktunya. Laporan ini dibuat berdasarkan hasil observasi penulis yang
dilakukan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Mulawarman Samarinda
pada hari Selasa, 27 November 2018.
Penulis menyadari bahwa laporan ini dapat terselesaikan karena bantuan
dari berbagai pihak. Untuk itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih
kepada :
1. Penanggung Jawab Blok 21 Pra KO-AS drg. Musnar Munir, Sp.KGA,
Penanggung Jawab sekaligus sebagai Instruktur Modul 3 “Penyakit
Periodontal” drg. Sinar Yani, M.Kes, drg. Listyawati, MARS dan drg.
Nuryanni Dihin Utami Sp. Perio,
2. Seluruh pengajar dan staf di Rumah Sakit Gigi Mulut Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman Samarinda.
3. Kelompok 3 Observasi dan seluruh rekan-rekan yang tidak dapat
disebutkan namanya satu per satu.
Akhir kata, saya sadar bahwa kesempurnaan tidak ada pada manusia oleh
sebab itu penulis mohon kritik dan saran dari pembaca untuk perbaikan di
kemudian hari. Semoga laporan ini bermanfaat bagi pembaca, baik refrensi atau
perkembangan pengetahuan.

Samarinda, November 2018

Hormat saya,

Penulis

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... 1

DAFTAR ISI ........................................................................................................ 2
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 3
1.2 Tujuan ............................................................................................................. 4
1.3 Manfaat ........................................................................................................... 4

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesa ...................................................................................................... 5
2.2 Pengamatan Data Periodontik.........................,.............................................. 6

BAB III PEMBAHASAN ................................................................................... 16

BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan ................................................................................................... 20
4.2 Saran ............................................................................................................. 20

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 22

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit pada gigi dan rongga mulut merupakan salah satu jenis penyakit
yang banyak diderita oleh sebagian besar masyarakat di dunia. Salah satu
contohnya adalah penyakit periodontal. Penyakit periodontal merupakan salah
satu penyakit kronis yang paling umum terjadi pada individu dewasa. Penyakit
ini menempati urutan kedua setelah karies gigi sebagai penyebab kehilangan
gigi pada orang dewasa di negara-negara berkembang.
Gingiva, sementum, ligamen periodontal dan tulang alveolar merupakan
bagian dari jaringan periodonsium yang menutupi gigi dan berfungsi sebagai
jaringan penyangga gigi. Penyakit periodontal yang paling sering terjadi
adalah penyakit periodontitis. Periodontitis adalah salah satu masalah
rongga mulut yang disebabkan karena infeksi mikroba. Proses perjalanan
periodontitis dapat mempengaruhi keadaan jaringan periodontal dengan
mengakibatkan pembentukan poket, destruksi tulang alveolar, dan
tanggalnya gigi .
Penelitian Tomita dkk. (2013) menunjukkan bahwa P. gingivalis dan T.
forsythia adalah pathogen dengan prevalensi tertinggi pada penyakit
periodontal. Penanganan penyakit periodontal adalah dengan scaling dan root
planing, namun perawatan ini tidak cukup efektif untuk pasien karena
tidak bisa mengeliminasi patogen dalam jaringan periodontal, sehingga
harus dilakukan pemberian antibiotik.
Pada tahap awal penyakit radang terbatas pada gingiva, kemudian meluas
ke jaringan yang lebih dalam yang menyebabkan pembengkakan gingiva,
perdarahan gusi dan halitosis. Pada tahap akhir penyakit, kolagen yang
mendukung periodonsium mulai menurun, terjadi resorpsi tulang alveolar
dan jaringan epitel gingiva bermigrasi kearah apikal yang menyebabkan
pembentukan poket periodontal. Pemilihan strategi pengobatan tergantung
pada stadium penyakit. Berbagai pendekatan yang diterapkan untuk
pengobatan penyakit termasuk tindakan bedah, terapi mekanis dan

3
 penggunaan agen farmakologis.
Namun, terapi periodontal lebih diarahkan untuk mengendalikan bakteri
yang terbukti sulit dilakukan dengan pembersihan mekanis saja. Berbagai
antibakteri secara lokal seperti metronidazol, tetrasiklin, doxycycline,
minocycline dan klorheksidin telah digunakan untuk menghambat bakteri
atau modulasi respon inflamasi.

1.2 Tujuan
1. Membuat catatan medik pada rekam medik sesuai dengan kasus.
2. Dapat menegakkan diagnosa yang tepat sesuai dengan kasus.
3. Dapat menentukan rencana perawatan sesuai dengan kasus yang
ditemukan pada pasien serta indikasinya.

1.3 Manfaat
Mahasiwa mampu dan mengerti pengisian rekam medik, menegakkan
diagnosa, dan menentukan rencana perawatan yang akan diambil sesuai
dengan kasus.

4
 BAB II
LAPORAN KASUS

Pasien datang ke Rumah Sakit Gigi Mulut Fakultas Kedokteran Universitas

Mulawarman Samarinda pada hari Selasa, 27 November 2018.
2.1 Anamnesa
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Tempat, Tanggal Lahir : Samarinda, 25 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 24 tahun
Suku/ Ras : Banjar
Alamat : Jalan P. Antasari Gg. 9 No 77 Samarinda
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar (Mahasiswa)
Telepon Seluler : 08534999xxx

2.1.2 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan gusi sering berdarah pada saat menyikat
gigi yang dirasakan dalam waktu yang sudah lama sekitar 1 tahun lebih.

Gambar 1 tampakan klnis gigi anterior pasien

5
2.2 Pengamatan Data Periodontik

1. Riwayat Perawatan Gigi Yang Lalu

a. Tanggal terakhir : Pada waktu SMA

b. Jenis perawatan terakhir : Pencabutan gigi

c. Frekuensi perawatan rutin : Tidak rutin

2. Alasan Hilangnya Gigi

a. Berlubang (karies) : 45

b. Trauma :-

c. Gangguan / tidak erupsi :-

d. Terlepas sendiri (karena goyang) :-

e. Alasan tidak diganti :-

3. Pengetahuan Tentang Penyakit Periodontal Yang Diderita

a. Permulaan terasa ada kelainan : Saat sikat gigi gusi berdarah

b. Daerah yang terganggu : Gingiva

c. Derajat keparahan kelainan dihubungkan dengan

o Jenis makanan tertentu : bengkak dan nyeri

o Siklus menstruasi :-
o Frekuensi dan teknik menyikat gigi : -

d. Keluhan pada

o Gusi (sensitif, membengkak) : Bengkak pada area anterior

dan posterior rahang atasa dan bawah.
o Perdarahan gusi (spontan / trauma) : Trauma, pada saat sikat gigi
o ANUG / kelainan mukosa :-

6
 o Kebiasaan buruk (oral) : Merokok
o Impaksi makanan (regio) : Pada gigi 44

4. Perawatan Periodontal Yang Lalu

a. Tanggal terakhir :-

b. Jenis perawatan : -

c. Dirawat oleh ahli / bukan :-

5. Pemeliharaan Oral Hygiene

a. Frekuensi menyikat gigi perhari : 2x sehari

b. Waktu menyikat gigi : pagi saat mandi, mandi sore
c. Jenis sikat gigi yang dipakai : Tangkai lurus tapi ada
lekukannya, ujung nya
membulat, bulu sikat
medium
d. Metode : Horizontal
e. Pasta gigi : Berfloride
f. Alat bantu yang lain :-

6. Riwayat Medis Umum

1) Riwayat pemeriksaan medis

a. Tanggal terakhir : pada saat SMP

b. Jenis perawatan : Rawat Jalan, DBD.

c. Dirawat oleh ahli / bukan : dokter spesialis

2) Pemeriksaan khusus :
a) Darah Lengkap : Tidak di lakukan
b) Vital Sign
Tekanan darah : 180/20

7
 Respirasi : 21 /mnt
Denyut nadi : 65 /mnt
c) Suhu Tubuh : 36o Celcius

3) Evaluasi Kelainan / Kondisi Sistemik Dan Pengetahuan Tentang

Kesehatan Gigi :

7. Pemeriksaan Ekstra Dan Intra Oral

a. Keadaan ekstra oral

 Wajah : Simetris, normal.

 Mata : Normal.
 Leher : Normal.
 Bibir : Kompeten.
 TMJ : Normal
b. Keadaan intra oral

 Mukosa : Normal
 Gingiva
Bentuk : Pembengkakan pada gigi 11-16, 21-25, 27, 31-
35, 37,41-44.
Warna : Merah gelap
Konsistensi : Lunak
Pitting Test : (+)
Stippling : (-)
Permukaan : Licin, mengkilap
Interdental Papil : Membulat, regio 13-15, 23, 31-34
Stillman’s Cleft : pada gigi 32,41,42,25,14
Mc. Call’s Festoon : (+) pada gigi 13,23,33,43

8
 c. Pemeriksaaan Jaringan Periodontal

Gigi 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Kedalaman Poket
Facial 3.4.4 4.3.4 4.3.3 4.3.3 5.3.4 4.4.4 3.2.2 3.2.2 3.4.3 4.2.4 4.2.4 -.-.4 4.3.4 -
Palatal 3.3.3 3.3.4 3.3.2 2.2.2 4.3.3 2.2.2 2.2.2 2.2.2 3.3.3 2.2.2 5.4.5 4.2.4 4.4.4 4.4.3
Mobility - - - - - - - - - - - - - -
Resesi - + + + + + + + - + + + + +
BOP + + + + + + + + + + + + + +
Gigi 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Kedalaman Poket
Facial 3.4.3 3.2.2 4.1.4 4.1.4 2.1.2 3.0.4 4.1.2 2.1.3 2.1.2 1.1.2 4.1.3 2.1.2 1.1.4
Lingual 4.3.3 3.3.3 2.2.2 2.1.2 2.1.2 1.2.1 2.1.2 1.1.1 1.1.1 3.2.2 2.1.4 1.1.2 1.1.4
Mobility - - - - - - - - - - - - -
Resesi - + + + + + + + + + + + -
BOP + + + + + + + + + + + + +

 Frenulum : Sedang
 Eksudat sulkus :-
 Perkusi :-

8. Oklusi

a. Kontak prematur : 12

b. malposisi gigi : gigi 11, 21 & 25

9. Lesi karies dan non karies

a. Karies : gigi 37

9
 b. Atrisi :-

c. Abrasi :-

d. Erosi :-

10. Gambaran Radiografik : Tidak dilakukan pemeriksaan radiografik.

11. Oral hygiene

a. Nilai plak kunjungan 1

Presentase : 72,2 % (buruk)

b. OHI-s pada kunjungna 1

1. Debris index

11 26
16
2 1 -

- 1 -

DI = 4/3 = 1,3 (Sedang)

2. Kalkulus index

16 11 26

2 2 -

- 2 -

CI = 6/3 = 2 (Buruk)

10
 OHIS = DI + CI = 2 + 1.3 = 3.3 (Buruk)

FOTO KLINIS

Gambar 2. Tampakan Fasial

Gambar 3a. Tampak palatal Rahang Atas

11
 Gambar 3b. tampak palatal Rahang Atas

Gambar 4a. tampakan lingual Rahang Bawah

12
 Gambar 4b. Gambar tampakan lingual Rahang Bawah

13. Model studi : - Crossbite anterior

- Sisa akar pada gigi 26,36,46
- Gigi 11 & 21 labioversi, 25 palatoversi

Gambar 5. Model Studi Tampak Facial

13
 Gambar 6. Model studi rahang bawah

Gambar 7. Model studi rahang atas

14. Evaluasi Pra Perawatan

a. Diagnosa : Perirodontitis Kronis
b. Etiologi : Bakteri plak & kalkulus, terdapat sisa akar,

14
 malposisi gig, crossbite anterior, merokok dan cara sikat gigi yang salah.
c. Sikap pasien : Belum diketahui
d. Prognosa : Buruk (poor) kooperatifan pasien diragukan

15. Tahap Perawatan Gigi (Menyeluruh)

a. Fase pendahuluan / preliminary: -
b. Fase initial / etiotropic : -DHE
-Scalling
-Koreksi maloklusi gigi pada gigi croos bite,
palatoversi dan labioversi dengan merujuk
ke spesialis orthodonti.
- Pencabutan sisa akar
- Restorasi karies
c. Fase bedah :-
d. Fase restorative : Pemasangan GTSL atau GTJ pada gigi post
ekstraksi
e. Fase pemeliharaan : Kontrol Periodik 3-6 bulan

BAB III

15
 PEMBAHASAN

Periodontitis adalah keradangan yang mengenai jaringan pendukung gigi,

disebabkan oleh mikroorganisme spesifik dapat menyebabkan kerusakan yang
progresif pada ligament periodontal, tulang alveolar disertai pembentukan poket,
resesi atau keduanya. Periodontitis berdasarkan gejala klinis gambaran radiografis
diklasifikasikan menjadi periodontitis kronis dan periodontitis agresif.
Periodontitis kronis merupakan penyakit yang secara progresif berjalan
lambat. Penyakit ini disebabkan oleh faktor lokal dan sistemik. Walaupun
periodontitis kronis merupakan penyakit yang paling sering diamati pada orang
dewasa, periodontitis kronis dapat terjadi pada anak-anak dan remaja sebagai
respon terhadap akumulasi plak dan kalkulus secara kronis (Newman, Takei,
Carranza, 2012).
Penyebab penyakit periodontal multifaktoral dengan kesetaraan dan
keterkaitan erat antara faktor lokal, pekerjaan lingkungan, merokok, jenis
kelamin, stress dan psikososial. Selain itu tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
yang rendah dapat mengakibatkan kurangnya kesadaran akan pentingnya
kebersihan rongga mulut, sehingga hal ini menjadi kendala dalam usaha
peningkatan kesehatan gigi dan mulut.

Faktor Utama
1. Plak bakteri
Merupakan suatu massa hasil pertumbuhan mikroba yang melekat pada
permukaan gigi dan gingival seseorang yang mengabaikan kesehatan mulutnya
(Rose dan Meale, 2004). Plak pada gigi mengakumulasikan bakteri penyebab
penyakit periodontal. Pada periodontitis bakteri yang paling serimg ditemukan
adalah P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia, P. nigrecens, C. rectus, A.
actinomycetemcomitans, P. micra, E. nodatum treponema, salenomonas spp., dan
enteric spp. (Newman dkk, 2012).

16
2. Kalkulus
Kalkulus merupakan suatu massa yang mengalami kalsifikasi yang
terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi. Kalkulus merupakan plak
terkalsifikasi. Jenis kalkulus di klasifikasikan sebagai supragingiva dan
subgingiva berdasarkan relasinya dengan gingival margin (Michalowicz, 2006).
Kalkulus supragingiva ialah kalkulus yang melekat pada permukaan
mahkota gigi mulai dari puncak gingival margin dan dapat dilihat. Kalkulus ini
berwarna putih kekuning-kuningan atau bahkan kecoklat-coklatan. Konsistensi
kalkulus ini seperti batu tanah liat dan mudah dilepaskan dari permukaan gigi
dengan skeler. Pembentukan kalkulus tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah plak di
dalam mulut,tetapi juga dipengaruhi oleh saliva. Saliva dari kelenjar saliva
mengalir melalui permukaan fasial molar atas melalui ductus Stensen sedangakan
orifisium ductus Wharton’s dan ductus Bhartolin kosong pada permukaan lingual
insisivus bawah dari masing-masing kelenjar submaxillary dan sublingual
((Newman, Takei, Carranza, 2012).

Patomekanisme Terjadinya Periodontitis

Proses utama yang menyebakan hilangnya perlekatan dan pembentukan poket:
1. Plak subgingiva yang meluas ke arah apikal yang menyebabkan junctional
epithelium terpisah dari permukaan gigi.
2. Respon jaringan inflamasi epithelium poket berakibat pada destruksi dari
jaringan ikat gingiva, membran periodontal dan tulang alveolar.
3. Proliferasi di apikal dari junctional epithelium menyebabkan migrasi dari
perlekatan epithelium.
4. Tingkat kerusakan jaringan tidak bersifat konstan, tetapi episodic, sejumlah
tipe penyakit dapat terjadi, mulai dari kerusakan slowly progressive hingga
aktivitas episodic yang berkembang cepat (Winn, 2006).

Dokter gigi menjalankan profesinya sebagai dokter gigi harus mendiagnosis

periodontitis sedini mungkin dan melakukan perawatan yang adekuat. terutama
bila kasusnya terungkap sedini mungkin, perawatan inisial merupakan satu-
satunya prosedur perawatan periodontal yang dibutuhkan. Tujuan dari perawatan

17
ini adalah mengeliminasi dan mencegah semua elemen yang dapat menyebabkan
penjalaran penyakit kearah yang lebih parah seperti inflamasi pada gingiva di
permukaan gigi. Serta tetap memberikan edukasi kepada pasien untuk menjaga
kebersihan mulutnya.
Diagnosa yang ditegakkan dari kasus ini adalah Periodontitis kronis akibat
plak mikrobial dengan kode ICD-X K.05.3. Disebabkan oleh etiologi utama/insial
berupa (bakteri plak), disertai dengan faktor etiologi lainnya antara lain:
predispossing (merokok & cara sikat gigi yang salah). P. gingivalis dan T.
forsythia adalah pathogen dengan prevalensi tertinggi pada penyakit periodontitis
kronis. Penanganan penyakit periodontal adalah dengan scaling, namun perawatan
ini tidak cukup efektif untuk pasien karena tidak bisa mengeliminasi patogen
dalam jaringan periodontal, sehingga harus dilakukan pemberian antibiotik
Hasil anamnesis didapatkan gusi mudah berdarah pada saat menyikat gigi
dari pemeriksaan ditemukan adanya pendarahan pada saat probing yang
merupakan pertanda bahwa proses kerusakan jaringan sedang aktif.

Tahap Perawatan Gigi Yang Akan Dilaksanakan

Dilakukan perawatan fase initial/etiotropic, melakukan Dental Health
Education kepada pasien, menghilangkan semua etiologi utama seperti bakteri
pada plak & kalkulus dilakukan scalling gigi serta memberikan pengertian pada
pasien tentang faktor penyebab lainnya dari pendarahan gingiva yang dikeluhkan
pasien serta mencontohkan cara sikat gigi yang baik dan benar agar pasien dapat
melakukan kontrol plak dirumah dengan benar serta bisa ditambahkan kontrol
plak menggunakan obat kumur dan dental floass pada daerah gigi. Melakukan
pencabutan sisa akar gigi 26, 35, 36 & 46. Serta melakukan restorasi pada karies
enamel gigi 37. Dan pada fase initial juga bisa disarankan kepada pasien untuk
melakukan perawatan orthodonti kepada spesialis untuk mengkoreksi crossbite,
labioversi dan palatoversi.
Fase restorative yaitu pemasangan GTSL atau GTJ pada gigi post ekstraksi dan
dilanjutkan dengan fase pemeliharaan dengan melakukan pengecekan OHIS,
kondisi gingiva, oklusi dan kegoyangan gigi serta apakah ada perubahan patalogis
lainya. Setelah itu kontrol periodik setiap 3-6 bulan kedokter gigi dipukesmas atau

18
rumah sakit menggunakan BPJS karena harganya lebih terjangkau.

19
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Pengumpulan informasi yang lengkap tentang data pasien pada rekam
medik merupakan suatu hal yang penting, yang dapat mempengaruhi
diagnosa dan rencana perawatan yang akan di ambil. Seorang dokter gigi
harus memiliki kemampuan untuk menggali informasi sebanyak-banyaknya
tentang keluhan utama pasien serta menggunakan bahasa yang mudah
dipahami pasien. Selain itu, dokter gigi juga harus bersikap ramah dan
menciptakan suasana nyaman untuk pasien, agar pasien dapat menceritakan
segala keluhan utama yang dia rasakan berhubungan dengan rongga mulut.
Diagnosa dapat ditegakkan dengan mengacu pada anamnesa, pemeriksaan
klinis, dan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan). Prognosis dari
perawatan yang diambil dikatakan buruk dengan melihat kooperatifan pasien
yang dipertanyakan.
Perawatan pada periodontitis kronis meliputi kontrol plak adekuat,
menghilangkan plak dan kalkulus, dan memperbaiki faktor-faktor retensi
plak. Ketiga macam perawatan ini saling berhubungan. Pembersihan plak
tidak dapat dilakukan sebelum faktor-faktor retensi plak diperbaiki, membuat
mulut bebas plak temyata tidak memberikan manfaat bila tidak dilakukan
upaya untuk mencegah rekurensi deposit plak. Untuk penunjang perawatan
periodontitis diberikan obat antibiotik untuk menfhilangkan penyebab bakteri
dan pasien harus memperhatikan gizi seimbang.

4.2 Saran

Penyikatan gigi dengan metode bass dianjurkan untuk kebersihan gigi

sehari-harinya bagi pasien dengan atau tanpa penyakit periodontal. Sikat gigi
yang digunakan adalah yang bulunya lunak sampai sedang. Penyikatan
dilakukan pada permukaan vestibular dan oral rahang atas dan rahang bawah
ditambahkan dengan kontrol plak lainnya seperti obat kumur dan dental floss
pada pasien. Instruksikan kepada pasien untuk tetap kontrol ke dokter gigi

20
enam bulan sekali.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Dalimunte, S.H, Pengantar Periodontitis. 1996. Universitas Sumatera Utara Ed-

1, Medan
Kemenkes RI. 2015.Panduan Rekam Medis Kedokteran Gigi. Jakarta

Langlais RP, Miller Cs. 1998. Atlas Berwarna Kelainan Rongga mulut yang
Lazim. Hipokrates, Jakarta

Leung W.K, Daniel. C, dkk. 2006. Toot Loss in Treated Periodntitis Patient
Responsible for Their Suportive Care Arragement. Journal of Clinical
Periodontologi, Ed-33. Hongkong

Newman MG, Takei HH, Carranza FA. 2012. Clinical periodontology 11th 9th
ed. Philadelphia: WB Saunders Co

Michalowicz Bryan S, Pihlstrom Bruce L. Genetic factor associated with

periodontal disease. In: John M Novak, editor. Carranza’s Clinical
Periodontolgy 10th ed. Philadelpia: W.B.Saunders Company; 2006. P 203

Widyastuti Ratih. Periodontitis : Diagnosis dan Perawatannya. Jurnal Ilmiah dan

Teknologi Kedokteran Gigi FKG UPDM. 2009; 6 : 32-33.

Winn dkk. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology

6th ed. USA: Lippincott Wiliams and Wilkins; 2006. P 87-8

22