JUKNIS PENGISIAN

FORMULIR PERUBAHAN DOKUMEN

1. PENGERTIAN
Formulir Perubahan Dokumen adalah formulir yang berisikan pengajuan review/perubahan dokumen
SPO/Uraian Tugas/Pedoman dari unit.

2. TUJUAN
a. Sebagai sarana untuk pengajuan review/perubahan dokumen.
b. Sebagai dokumentasi/bukti review/perubahan dokumen.
c. Sebagai pengendalian dokumen.

3. KEGUNAAN
Formulir digunakan untuk review/perubahan dokumen SPO/Uraian Tugas/Pedoman unit.

4. TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN

Formulir perubahan dokumen diisi oleh Koordinator/Supervisor/Manager/Senior Manager/Chief yang
mengajukan review/perubahan dokumen SPO/Uraian Tugas/Pedoman unit.

5. MEKANISME PENGISIAN
a. Formulir perubahan dokumen diisi oleh Koordinator/Supervisor/Manager/Senior Manager/Chief
unit yang mengajukan review/perubahan dokumen SPO/Uraian Tugas/Pedoman, dan melengkapi
dengan mengisi kolom Yang Membuat (diisi tanda tangan dan nama jelas).
b. Unit yang mengajukan review/perubahan dokumen SPO/Uraian Tugas/Pedoman meminta
persetujuan (tanda tangan dan nama jelas) kepada atasan langsung (Supervisor/Manajer/ Senior
Manager/Chief/Direktur).
c. Bila atasan langsung menyetujui review/perubahan dokumen SPO/Uraian Tugas/Pedoman maka
Supervisor/Manager/Senior Manager/Chief/Direktur mengisi kolom Mengetahui, diisi tanda
tangan dan nama jelas.
d. Koordinator/Supervisor/Manager/Senior Manager/Chief memberikan formulir kepada
departemen Quality Assurance untuk direview oleh Manager Quality Assurance.
e. Apabila form perubahan dokumen sudah direview dan disetujui oleh Manager Quality Assurance,
maka form perubahan tersebut ditandatangani oleh Manager Quality Assurance pada kolom
Menyetujui (diisi tanda tangan dan nama jelas).
f. Bila form sudah diisi lengkap, maka formulir akan diarsipkan dan dokumen SPO/Uraian
Tugas/Pedoman bisa segera diproses.
6. CARA PENGISIAN
Item yang diisi Cara pengisian Yang mengisi
Tanggal Diisi dengan tanggal ketika pengajuan Koordinator/Supervisor/
review/perubahan dokumen (SPO/Uraian Manager/Senior Manager/Chief
Tugas/Pedoman) diajukan. yang mengajukan
review/perubahan dokumen
(SPO/Uraian Tugas/Pedoman)
Jenis Dokumen Diisi dengan ceklis ( √ ) pada salah satu Koordinator/Supervisor/
Pedoman kolom jenis dokumen yang akan Manager/Senior Manager/Chief
SPO direvirew/direvisi yang mengajukan
Uraian Tugas review/perubahan dokumen
(SPO/Uraian Tugas/Pedoman)
Review Diisi dengan ceklis bila SPO/Uraian Koordinator/Supervisor/
Tugas/Pedoman dilakukan review tapi Manager/Senior Manager/Chief
tidak ada perubahan atau tidak berlaku. yang mengajukan review
perubahan dokumen (SPO/Uraian
Tugas/Pedoman)
Revisi Diisi dengan ceklis bila SPO/Uraian Koordinator/Supervisor/
Tugas/Pedoman direvisi dan ada Manager/Senior Manager/Chief
perubahan. yang mengajukan
review/perubahan dokumen
(SPO/Uraian Tugas/Pedoman)
Revisi Ke Diisi dengan angka revisi keberapa Koordinator/Supervisor/
SPO/Uraian Tugas/Pedoman tersebut Manager/Senior Manager/Chief
yang mengajukan
review/perubahan dokumen
(SPO/Uraian Tugas/Pedoman)
No Diisi dengan angka Koordinator/Supervisor/
Manager/Senior Manager/chief
yang mengajukan permintaan
perubahan dokumen (SPO/Uraian
Tugas/Pedoman)
Bagian yang Diisi dengan bagian yang akan direvisi Koordinator/Supervisor/
direvisi pada SPO/UT/Pedoman. Manager/Senior Manager/Chief
yang mengajukan
review/perubahan dokumen
(SPO/Uraian Tugas/Pedoman)
Uraian Revisi Diisi dengan uraian revisi sebelum revisi Koordinator/Supervisor/
dan setelah revisi dokumen (SPO/Uraian Manager/Senior Manager/Chief
 Tugas/Pedoman)
Alasan direvisi Diisi dengan alasan dokumen SPO/Uraian
Tugas/Pedoman tersebut review/direvisi
Yang membuat Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas
oleh Koordinator/Supervisor/Manager/
Senior Manager/Chief yang mengajukan
review/perubahan SPO/Uraian
Tugas/Pedoman
Mengetahui Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas
oleh Supervisor/Manager/Senior
Manager/Chief/Direktur unit yang
mengetahui revisi/perubahan SPO/Uraian
Tugas/Pedoman yang diminta
Menyetujui Diisi dengan tanda tangan dan nama jelas
Manager Quality Assurance
yang mengajukan
review/perubahan dokumen
(SPO/Uraian Tugas/Pedoman)
Koordinator/Supervisor/
Manager/Senior Manager/Chief
yang mengajukan permintaan
perubahan dokumen (SPO/Uraian
Tugas/Pedoman)
Koordinator/Supervisor/
Manager/Senior Manager/Chief
yang mengajukan
review/perubahan dokumen
(SPO/Uraian Tugas/Pedoman)
Supervisor/Manager/Senior
Manager/Chief/Direktur yang
mengajukan permintaan
perubahan dokumen (SPO/Uraian
Tugas/Pedoman) unit
Manager Quality Assurance