Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Musa
TTL : Brebes, 7 November 1969
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Krajan Rt02 Rw04, Kelurahan Kretek, Kecamatan Paguyangan,
Brebes

Saya sebagai pihak yang memberikan kuasa, dengan surat ini memberikan kuasa untuk
pengurusan BPJS kepada,

Nama : Khaerul Umam

TTL : Brebes, 18 Februari 1988
Pekerjaan : PNS
Alamat : Krajan Rt02 Rw04, Kelurahan Kretek, Kecamatan Paguyangan,
Brebes

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan dengan
penuh kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Paguyangan, 4 Oktober 2020

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Musa Khaerul Umam