Anda di halaman 1dari 1

CEK LIS KELENGKAPAN PERPANJANG SIPP FASKES

NAMA :
NIK :
ALAMAT :
No. HP :

NO. Lampiran Berkas Ada Tidak


Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
1
FASYANKES    
2 Surat Rekomendasi dari DPK PPNI Tempat Kerja    
3 Foto Copy KTP yang Masih Berlaku    
4 Foto Copy KTA    
5 Foto Copy Ijazah    
6 Foto Copy STR Perawat yang Masih Berlaku    
7 Foto Copy Sertifikat PPGD    
8 Foto Bacground Merah 4x6    

Pasirian, ……………..
PJ Jejaring dan Jejaring

Budi Puji Santoso, A.Md.Kep


NIP. 19681206 199002 1 001

Anda mungkin juga menyukai