BIODATA PESERTA

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN 2022

1 Nama Lengkap dan gelar : Mukti Sri HaryaniI, A.Md. Kep.

2 Tempat/tanggal lahir : Blitar, 22 November 1986

3 NIP : 19861122 201001 2 003

4 Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III b

5 Jenis Jabatan : Perawat

6 Kategori : Keterampilan

7 Jabatan terakhir : Perawat Pelaksana Lanjutan

8 No. SK Jabatan Fungsional terakhir : 821 / 86 / 410.201.2 / 2016

9 Tanggal SK Jabatan Fungsional terakhir : 10 Agustus 2016

10 Jabatan yang akan diduduki : Perawat Penyelia

11 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kec. Kepanjenkidul

Blitar, 10 Juni 2022

MUKTI SRI HARYANI, A.Md. Kep.

NIP . 19861122 201001 2 003
 contoh
BIODATA PESERTA
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
13 JULI 2018

1 Nama Lengkap : Aris Totok Rudianto, S. Kep., Ns

2 Tempat/tanggal lahir Blitar, 16 April 1975

3 NIP : 197504161997031003

4 Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I-III/d

5 Jenis Jabatan : Perawat

6 Kategori : Keahlian

7 Jabatan terakhir : Ahli Muda

8 No. SK Jabatan Fungsional terakhir : 821/84/410.201.2/2013

9 Tanggal SK Jabatan Fungsional terakhir : 24 Juni 2013

10 Jabatan yang akan diduduki : Perawat Ahli Madya

11 Unit Kerja : RSUD MARDI WALUYO

Blitar, 13 Juli 2018

Aris Totok Rudianto, S. Kep., Ns

NIP. 197504161997031003

NIP.
 PERSYARATAN PENDAFTARAN ONLINE
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

NO PERSYARATAN KETERANGAN

1 SK Jabatan Fungsional terakhir

2 SKP satu tahun terakhir format file PDF

dengan ukuran
maksimal file 1000
3 Ijazah pendidikan terakhir Kb. ( 1 Mb )

4 Surat rekomendasi dari atasan untuk mengikuti UKOM Jabungskes

format file foto JPG

5 Foto berwarna terbaru dengan background merah atau PNG ukuran
maksimal file 1000
Kb. ( 1 Mb)

Peserta
 PERSYARATAN UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

Nama Peserta : No Ujian:

KETERANGAN (ADA /
TIDAK ADA)
NO PERSYARTAN
FOTO
ASLI
COPY

1 Surat Rekomendasi ( RS dari Direktur RS dan Puskesmas dari Ka. UPT

Puskesmas )

2 SK Jabatan Fungsional terakhir ( asli +fotocopy)

3 SK Kenaikan pangkat terakhir ( asli + fotocopy )

4 SKP satu tahun terakhir ( asli +fotocopy)

5 STR ( asli +fotocopy) bila masih dalam perpanjangan membawa bukti

6 SIP ( asli +fotocopy)

7 Ijazah terakhir ( asli +fotocopy legalisir terbaru )

8
RS : laporan kegiatan harian selama enam bulan dan ditandatangani oleh
Kepala Ruangan/Kepala Instalasi
Puskesmas : laporan kegiatan harian selama enam bulan dan
ditandatangani oleh Ka. UPTD Puskesmas Kecamatan

9 Sertifikat seminar/Workshop 5 ( lima ) tahun terakhir ( asli +fotocopy)

10 STTPL pelatihan 5 ( lima ) tahun terakhir ( asli +fotocopy)

11 Biodata peserta

12 Pas foto 4x6 ( 2 lembar ) background warna merah

13 Surat pernyataan keaslian berkas ditandatangani peserta di atas materai

10.000 dan mengetahui Direktur RS / Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan

14 Log book perawat sesuai dengan Permenpan Nomor …………

15 Butir kegiatan 80 % dari Jabfung saat ini dan 20 % dari jabung yang akan
dipangku.

Blitar, ………….
Penguji

NIP.