Perdarahan Pasca Salin (PPS)

Kehilangan darah dari saluran genitalia >500 mL setelah melahirkan pervaginam atau >1000 mL
setelah melahirkan secara seksio sesarea.

Trias keterlambatan – penyebab kematian maternal

1. Terlambat merujuk,
2. Terlambat mencapai tempat rujukan,
3. Terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat rujukan.

Klasifikasi
(berdasarkan derajat keparahan)
1. Minor (500-1000 mL),
2. Mayor (>1000 mL) – sedang (1000-2000 mL) dan berat (>2000 mL).
(berdasarkan waktu)
1. Primer - terjadi dalam 24 jam pertama - lebih berat dan lebih tinggi tingkat morbiditas dan
mortalitas,
2. Sekunder - perdarahan yang terjadi setelah periode 24 jam pertama.

Etiologi: 4T
1. Tone – kelemahan tonus uterus untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta
(70%),
Hipotoni sampai atonia uteri:
a. Akibat anestesi,
b. Distensi berlebihan (gemeli, makrosomia, hidramnion),
c. Partus lama, partus kasep,
d. Partus presipitatus,
e. Persalinan karena induksi oksitosin,
f. Multiparitas,
g. Korioamnionitis,
h. Pernah atonia sebelumnya.
2. Trauma – robekan jalan lahir dari perineum, vagina, sampai uterus; perluasan laserasi pada
SC; ruptur atau inversi uteri; trauma non traktus genitalia - ruptur subkapsular hepar (20%),
3. Tissue – retensi produk konsepsi, plasenta (kotiledon) selaput atau bekuan, dan plasenta
abnormal (10%),
4. Thrombin – gangguan faktor pembekuan darah (<1%).

Remember!
Penilaian plasenta
1. Fetalis - amnion, sirkulasi janin (2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis),
2. Maternal - sekat plasenta yang membagi plasenta menjadi 15 s.d. 30 lobuli yang disebut
sebagai kotiledon.

Faktor risiko
1. Antepartum
a. Meningkatnya usia maternal (>35 tahun) - tone
b. Etnis asia - tone/trauma
c. Obesitas (BMI >35) - tone
d. Grande multipara (perempuan yang telah melahirkan lima orang anak atau lebih dan
biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan) - tone/tissue
e. Abnormalitas uterus - tone
f. Kelainan darah maternal - thrombin
g. Riwayat PPS atau retensio plasenta - tone/tissue
h. Anemia dengan Hb <9 gr/dL
i. Perdarahan antepartum (plasenta previa atau solusio plasenta) - tissue/tone/thrombin
j. Overdistensi uterus (gemeli, polihidroamnion, makrosomia) - tone
k. Intrauterine fetal death (IUFD) - thrombin
Manajemen faktor risiko:
a. Perawatan rutin
Optimalisasi Hb sebelum persalinan - skrining dan terapi anemia, periksa ulang Hb saat
usia gestasi 36 minggu, dan nilai faktor risiko PPS (jika terdeteksi: catat pada rekam
medis, konsultasi ke spesialis bila perlu, kerja sama dengan pasien untuk perencanaan
tata laksana risiko).
b. Gangguan darah maternal
Libatkan spesialis untuk optimalisasi profil koagulasi sebelum partus dan memilih cara
partus (penggunaan anti nyeri, metode kelahiran).
c. Risiko plasentasi abnormal
Pemeriksaan USG dan/atau MRI (bila ada riwayat seksio sesarea).
Jika plasenta abnormal - konsultasikan kepada dr Sp.OG
Jika plasenta akreta - lakukan asuhan sebelum pembedahan seperti:
1) Informasikan mengenai kemungkinan intervensi, seperti histerektomi,
2) Rencanakan kehadiran konsultan obstetri dan anestesi,
3) Pastikan ketersediaan darah dan produk darah (FFP, trombosit, sel darah merah),
4) Keterlibatan multidisiplin dalam perencanaan praoperatif dan ketersediaan fasilitas
perawatan intensif pascapembedahan.
d. Seksio sesarea elektif atau induksi persalinan
Diskusikan risiko PPS sebagai bagian dari informed consent, pastikan prosedur
berdasarkan indikasi dan berbasis bukti serta periksa darah perifer lengkap.
e. Menolak produk darah
Diskusikan rencana perawatan dengan identifikasi letak plasenta, optimalisasi Hb
sebelum partus, manajemen aktif kala III, serta identifikasi terapi pengganti cairan
yang dapat diterima.
 Tahap awal - pertimbangkan farmakologi (asam folat dan/atau B12 dan/atau terapi
eritropoietin untuk optimalisasi eritropoiesis), prosedur mekanik dan pembedahan untuk
mencegah penggunaan darah dan komponen darah.
2. Intrapartum
a. Partus presipitatus - trauma/tone
Persalinan berlangsung sangat cepat. Kemajuan cepat dari persalinan, berakhir kurang
dari 3 jam dari awitan kelahiran, dan melahirkan di luar rumah sakit adalah situasi
kedaruratan yang membuat terjadi peningkatan resiko komplikasi dan/atau hasil yang
tidak baik pada klien/janin.
b. Persalinan memanjang - tone/tissue
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi; dan lebih
dari 18 jam pada multi.
c. Korioamnionitis, pireksia intrapartum - tone/thrombin
Korioamnionitis adalah peradangan akut pada selaput ketuban, cairan ketuban, plasenta
dan/atau desidua.
d. Penggunaan oksitosin (induksi, augmentasi) - tone
e. Emboli cairan amnion - thrombin
f. Inversio uterus - trauma/tone
g. Trauma saluran genital - trauma
h. Persalinan pervaginam dibantu - trauma/tone
i. Seksio sesarea (terutama yang emergensi) - trauma/tone
Manajemen risiko intrapartum:
a. Episiotomi
Implementasi kebijakan pembatasan episiotomi.
b. Manajemen aktif kala III persalinan
MAK III persalinan dilakukan pada setiap perempuan dan berikan oksitosin IM.
MAK III meliputi: uterotonika - observasi kontraksi uterus (sekitar 3 menit) - klem tali
pusat - lahirkan plasenta dengan PTT - masase uterus.
Ergometrin dikontraindikasikan pada pasien hipertensi, dengan efek samping nausea,
vomitus, nyeri. Penggunaan IV meningkatkan risiko retensio plasenta.
 Pastikan keamanan manajemen aktif melalui aplikasi counterpressure suprapubic
sebelum penegangan tali pusat terkendali.
c. Satu atau lebih faktor risiko PPS
Menilai faktor risiko antepartum dan intrapartum serta diskusikan rencana penanganan
(akses IV, sampel darah, dan MAK III)
d. Risiko korioamnionitis
Jika suhu tubuh meningkat selama persalinan - tingkatkan frekuensi monitoring.
Jika suhu >38,5°C - pertimbangkan pemeriksaan darah lengkap, kultur darah,
kebutuhan cairan IV dan antibiotik IV.
e. Seksio sesarea emergensi
Pastikan akses IV baik. Kirim sampel darah dengan segera untuk pemeriksaan dan
crossmatch.
Engagement kepala yang kuat di dasar panggul (kala I dan kala II memanjang, gagal
persalinan dengan alat) dan malpresentasi - peningkatan risiko laserasi.
Terhambatnya kala I dan II persalinan - risiko atonia uteri.
f. Persalinan dengan alat
Nilai secara individual kebutuhan untuk episiotomi dan hindari episiotomi rutin.
g. Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea
Monitor ketat adanya tanda-tanda awal ruptur uteri.
3. Postpartum
a. Sisa konsepsi (plasenta, kotiledon, selaput, atau bekuan darah)
b. AFE (amniotic fluid embolism)/DIC (disseminated intravascular coagulation)
Emboli cairan ketuban adalah sindrom klinis hipoksia, hipotensi, dan koagulopati yang
diakibatkan oleh masuknya antigen janin ke dalam sirkulasi ibu.
Koagulasi intravaskular diseminata adalah suatu kondisi di mana bekuan darah kecil
berkembang di seluruh aliran darah, menyumbat pembuluh darah kecil. Peningkatan
pembekuan menghabiskan trombosit dan faktor pembekuan yang diperlukan untuk
mengontrol perdarahan, menyebabkan perdarahan yang berlebihan.
c. Hipotonia yang diinduksi oleh obat
d. Distensi kandung kemih yang mencegah kontraksi uterus
Manajemen risiko
 a. Perawatan rutin
b. Dengan risiko PPS antepartum atau intrapartum
c. Seksio sesarea elektif
d. Pengenalan awal hematom pasca persalinan

Manifestasi klinis
Syok
1. Gelisah, bingung, penurunan kesadaran
2. Nadi >100 kali/menit, lemah
3. Tekanan darah sistolik <90 mmHg
4. Pucat
5. Kulit dingin dan lembab
6. Pernapasan >30 kali/menit
7. Jumlah urin <30 ml/jam

Tekanan darah
Kehilangan darah Tanda dan gejala Derajat syok
(sistolik)
500-1000 mL Palpitasi, pusing,
Normal Terkompensasi
(10-15%) takikardi
1000-1500 mL Sedikit menurun Kelemahan,
Ringan
(15-25%) (80-100 mmHg) berkeringat, takikardi
1500-2000 mL Menurun Gelisah, pucat,
Sedang
(25-35%) (70-80 mmHg) oliguria
2000-3000 mL Sangat menurun Kolaps, air hunger,
Berat
(35-45%) (50-70 mmHg) anuria

Penatalaksanaan
HAEMOSTASIS
1. Ask for HELP
Ahli obstetri, bidan, ahli anestesi, dan hematologis (pendekatan multidisipliner).
2. Assess (tanda vital, kehilangan darah) dan Resusitasi
Nilai jumlah kehilangan darah – lebih baik overestimate dan bersikap proaktif.

Nilai tingkat kesadaran, frekuensi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen.
Pasang infus kristaloid dan koloid dengan abocath 14G-16G sekaligus mengambil spesimen
darah untuk memeriksa Hb, profil pembekuan darah, elektrolit, golongan darah, dan
crossmatch.
RIMOT – resusitasi, infus dua jalur, monitoring keadaan umum, nadi, dan tekanan darah,
oksigen, dan team approach.
 Delta Hb = (target Hb - Hb saat ini) x BB x 4
1 Kolf PRC = berapa mL?
3. Establish etiologi, ensure availability of blood, ecbolics (oksitosin, ergometrin, atau
syntometrin bolus IV/IM)
Selama resusitasi berlangsung – tentukan etiologi.
4T!
Tonus – nilai kontraksi uterus
Tissue – cek kembali kelengkapan plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil
dikeluarkan
Bila retensio plasenta terjadi setelah,
Seksio sesarea – disebabkan oleh morbidly adherent placentae – upayakan hemostatic
sutures, ligase arteri hipogastrika, dan embolisasi arteri uterina.
Persalinan pervaginam – digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan
operasi/laparotomi.
4. Massage the uterus
Bila uterus masih lembek setelah masase uterus, lakukan kompresi bimanual interna.
5. Oxytocin infusion/prostaglandins – IV/per rectal/IM/intramyometrial
Oksitosin 40 unit dalam 500 cc normal saline dengan kecepatan 125 cc/jam.
Hindari kelebihan cairan! Dapat menyebabkan edema pulmoner – edema otak – kejang
karena hyponatremia (disebabkan oleh efek ADH-like effect dan oksitosin). Monitoring ketat
masukan dan keluaran cairan sangat esensial.
 Ergometrin IV/IM 0,2 mg (dosis awal, perlahan), 0,2 mg setelah 15 menit (dosis lanjutan,
bila diperlukan). Dapat diulang setiap 2-4 jam (dosis maksimal 1 mg atau 5 dosis per hari).
Kontra indikasi – preeklampsia, vitium cordis, hipertensi.
Misoprostol per rektal 800-1000 µg.
Pada perdarahan masif (Hb <8 g/dL) – transfusi darah. Fresh frozen plasma (FFP) juga
diperlukan untuk menggantikan faktor pembekuan yang turut hilang. Rekomendasi – 1 liter
FFP (15 mL/Kg) setiap 6 unit darah. Trombosit dipertahankan di atas 50.000 (bila perlu
transfuse trombosit).
6. Shift to theatre – exclude retained products and trauma/bimanual compression
Segera evakuasi pasien ke ruang operasi jika perdarahan masif tetap terjadi.
Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan tissue. Bila ada, segera lakukan kuretase.
Kompresi bimanual dapat dilakukan selama ibu di bawa ke ruang operasi.
7. Tamponade balloon/uterine packing
Pada pasien yang tidak membaik setelah diberikan terapi medis perlu dilakukan pemasangan
tamponade balloon. Biasanya dimasukkan cairan 300-400 cc untuk mencapai tekanan yang
adekuat supaya perdarahan berhenti. Segera libatkan tenaga dokter spesialis kebidanan dan
hematologis sambil menyiapkan ruang ICU.
8. Apply compression sutures – B-lynch/modified
9. Systematic pelvic devascularization – uterine/ovarian/quadruple/internal iliac
Ligase arteri uterine dan ligase arteri hipogastrika.
10. Interventional radiologis, if appropriate, uterine artery embolization
11. Subtotal/total abdominal hysterectomy
ATONIA UTERI
Definisi
Keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup
perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Pencegahan
1. Melakukan MAK III,
2. Misoprostol PO 2 s.d. 3 tablet (400 s.d. 600 mikrogram) segera setelah bayi lahir.

Faktor predisposisi
1. Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau makrosomia,
2. Kelelahan karena persalinan lama atau kasep,
3. Kehamilan grande-multipara,
4. Ibu dengan KU jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun,
5. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim,
6. Infeksi intrauterin (korioamnionitis),
7. Riwayat atonia uteri sebelumnya.

Diagnosis
Setelah bayi dan plasenta lahir -
perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan FUT masih setinggi
pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.
RETENSIO PLASENTA
Definisi
Plasenta masih tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir.

Klasifikasi

1. Akreta
Implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer.
2. Inkreta
Menembus miometrium.
3. Perkreta
Menembus perimetrium

Faktor predisposisi
1. Plasenta previa,
2. Bekas seksio sesarea,
3. Pernah kuret berulang,
4. Multiparitas.

Curiga sisa plasenta bila,

1. Kala uri berlangsung tidak lancar,
2. Setelah melakukan plasenta manual - menemukan kotiledon yang tidak lengkap pada saat
melakukan pemeriksaan plasenta,
3. Masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan
robekan jalan lahir sudah terjahit.