Lampiran Pra Harmon Internal

87
LAMPIRAN
PERATURAN ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ... TAHUN…
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
SISTEMATIKA PENYUSUNAN NASKAH DINAS
SISTEMATIKA
BAB I FORMAT NASKAH DINAS
A. Peraturan Perundang-undangan;
B. Instruksi;
C. Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah (SOP-
AP); dan
D. Surat Edaran.
E. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan); dan
F. Naskah Dinas Penugasan (Surat Perintah).
G. Nota Dinas;
H. Memorandum;
I. Disposisi;
J. Undangan Internal;
K. Surat Dinas;
L. Undangan Eksternal;
M. Perjanjian Dalam Negeri;
1. Kesepahaman Bersama; dan
2. Perjanjian Kerja Sama.
N. Perjanjian Luar Negeri (MoU).
O. Surat Kuasa;
P. Berita Acara;
Q. Surat Keterangan;
R. Surat Pengantar;
S. Pengumuman;
T. Laporan;
U. Telaahan Staf;
V. Naskah Serah Terima Jabatan;
W. Notula;
88
X. Sambutan Tertulis Kepala ANRI;

Y. Siaran Pers;
Z. Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip;
AA. Sertifikat;
BB. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL);
CC. Piagam Penghargaan;
BAB II PEMBUATAN NASKAH DINAS

A. Kop Naskah Dinas;
B. Alamat Surat;
C. Penomoran Naskah Dinas;
D. Penggunaan Kertas, Amplop dan Tinta;
E. Cap Dinas; dan
F. Legalisasi.
BAB III KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Garis Kewenangan;
B. Paraf Hierarki;
C. Paraf Koordinasi; dan
D. Format Kewenangan Pejabat Penanda tangan.
BAB IV PENGAMANAN NASKAH DINAS

A. Watermark ANRI; dan
B. Emboss.
89
BAB I
FORMAT NASKAH DINAS
A. FORMAT PERATURAN
Lambang negara Jenis huruf

ukuran: Bookman Old
Height: 0,95 inchi Style ukuran
Weight: 0,94 inchi 12
Skala 94 %
Skala
Height: 97 %
Weight: 96 % KEPALA ARSIP NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
Penomoran yang
PERATURAN ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA berurutan dalam
NOMOR ... TAHUN … satu tahun takwin.
(2 Spasi) 0 pt)
TENTANG Judul
Peraturan
(2 Spasi, 0 pt) ditulis
....................................................................... dengan huruf
kapital tanpa
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA diakhiri
KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, tanda baca
(2 Spasi, 0 pt)
Menimbang : a. bahwa.....................................................................; Memuat alasan
tentang perlu
b. bahwa.....................................................................; ditetapkannya
Jarak antara
Peraturan
konsideran c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
“menimbang” dan dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
“mengingat” 2 menetapkan Peraturan Kepala Arsip Nasional
spasi 0 pt
Indonesia tentang..................................................; Memuat Peraturan
Mengingat : 1. Undang-Undang.....................................................; perundang-
undangan yang
Jarak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun menjadi dasar
pergantian ditetapkannya
Nomor...,Tambahan Lembaran Negara Republik
antar Peraturan
nomor/huruf Indonesia Nomor…);
adalah 1,5
2. Undang-Undang.......................................... ...........
spasi dengan Judul
…………………………….........
after 6 pt Peraturan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun... yang diakhiri
dengan tanda
Jarak pergantian Nomor...,Tambahan Lembaran Negara Republik baca titik (.)
antar nomor/huruf
adalah 2 spasi Indonesia Nomor …);
dengan after 0 pt 3. dst......................................................................... ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

TENTANG...........................................
90
Nomor
halaman -2-
tidak bold Memuat
BAB I substansi
tentang
... kebijakan
yang
Pasal 1 ditetapkan
...
BAB II
...
Pasal ...
1,5 spasi 6 pt ...
BAB III
dst ...
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
1,5 spasi 6 (2 spasi)

pt
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Kota sesuai
Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara dengan alamat
Republik Indonesia. ANRI dan tanggal
penandatanganan
Ditetapkan di .......................
pada tanggal .........................
KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,
Nama jabatan
tanda tangan 3 spasi dan nama
pejabat ditulis
dengan huruf
NAMA PEJABAT kapital tanpa
mencantumkan
Diundangkan di ............ gelar
pada tanggal .................
Memuat tentang
pengundangan dan
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA, ditandatangani
oleh menteri yang
tanda tangan 3 spasi
menyelenggarakan
NAMA PEMANGKU JABATAN urusan bidang
hukum
3 spasi
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN ... NOMOR ...

CONTOH
91
B. FORMAT INSTRUKSI
Lambang negara
dan nama jabatan
Kepala ANRI
KEPALA ARSIP NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA Penomoran
yang
berurutan
INSTRUKSI KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA dalam satu
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
Judul Instruksi
……………………………………………………………………………… yang ditulis
dengan huruf
kapital
Memuat
Dalam rangka ……......................., dengan ini memberi Instruksi alasan tentang
perlu
Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai; ditetapkannya
Instruksi
2. Nama/Jabatan Pegawai;
3. dan seterusnya;
Daftar
Untuk : pejabat yang
menerima
PERTAMA : Instruksi
.........................................................................
Memuat
KEDUA : substansi
...................................................................... tentang
arahan
KETIGA : yang
........................................................................ diInstruksi-
kan
dan seterusnya.
Kota sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di …….……………........... ANRI dan
pada tanggal ………..……………......... tanggal
penandatanga
nan
Nama jabatan
tanda tangan dan nama
lengkap yang
NAMA LENGKAP ditulis dengan
huruf kapital
92
C. FORMAT SOP AP
Contoh Halaman Judul SOP AP
Kop ANRI
Judul dokumen
SOP AP sesuai unit
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR kerja
DEPUTI BIDANG KONSERVASI ARSIP yang membuatnya
2017
Tahun Pembuatan
SOP AP
Jalan Ampera Raya No. 7,

Alamat ANRI
Jakarta 12560
Contoh Bagian Identitas

93
Contoh Bagian Flowchart

SOP AP Pelaksanaan Pemantauan dan Evaluasi Implementasi SOP - AP
94
D. FORMAT SURAT EDARAN
Lambang negara dan

nama jabatan Kepala
ANRI
Daftar pejabat yang

KEPALA ARSIP NASIONAL
menerima SE.
REPUBLIK INDONESIA
Yth. 1. …………………………….
2. ………………………..….
3. dan seterusnya
Penomoran yang
SURAT EDARAN berurutan dalam
KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA satu tahun takwin
NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG Judul SE yang
ditulis dengan
…………………………………………………………………………
huruf kapital
1. Latar Belakang
…………………………………………………………………………………
2. Maksud dan Tujuan Memuat alasan
tentang perlu
………………………………………………………………………………… ditetapkannya SE
3. Ruang Lingkup.
…………………………………………………………………………………..
Memuat Peraturan
4. Dasar yang menjadi
………………………………………………………………………………….. dasar
ditetapkannya SE
5. Isi Surat Edaran
……………………………………………………………………………………
6. Penutup
…………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ……..……………….
95
Memuat isi edaran

tentang hal tertentu
yang dianggaap
mendesak
Daftar Kota sesuai dengan

pejabat yang alamat unit pengolah
menerima dan tanggal
tembusan penandatanganan
Surat Edaran
Nama jabatan dan

nama lengkap
ditulis
dengan huruf
kapital
Lambang negara
ukuran: E. FORMAT KEPUTUSAN Lambang
Negara dan
Height: 0,95 inchi nama jabatan
Weight: Kepala ANRI
0,94 inchi
Skala 94 %
Penomoran yang
Skala KEPALA ARSIP NASIONAL berurutan dalam
Height: 97 % satu tahun
Weight: 96 % REPUBLIK INDONESIA takwin.
KEPUTUSAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ... TAHUN …
Judul
(2 Spasi) 0 pt) Keputusan
TENTANG ditulis
dengan huruf
(2 Spasi, 0 pt) kapital tanpa
…………….................................. diakhiri
tanda baca
Menimbang : a. bahwa.....................................................................; Memuat

alasan
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tentang perlu
Jarak antara ditetapkannya
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
konsiderans Keputusan
“menimbang” dan Keputusan Kepala Arsip Nasional Indonesia tentang
“mengingat” 2
.............................................................................;
spasi 0 pt
Memuat
Mengingat : 1. Undang-Undang.....................................................; Peraturan yang
menjadi dasar
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ditetapkannya
Jarak pergantian Keputusan
antar
nomor/huruf Indonesia Nomor…);
adalah 1,5 spasi
2. Undang-Undang.......................................... ...........
dengan after 6 pt
…………………………….........
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun...
Indonesia Nomor …);
3. dst......................................................................... ;
96
Memuat
substansi
tentang
kebijakan yang
ditetapkan
Kota sesuai
dengan
alamat ANRI
dan tanggal
penandatangan
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN kapital
ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN
NOMOR
TANGGAL
SUSUNAN ANGGOTA
TIM ..........................................
NO NAMA GOLONGAN JABATAN JABATAN DALAM TIM

.
KEPALA ANRI / a.n. KEPALA ANRI,
tanda tangan dan cap lambang negara 3 Spasi
NAMA PEJABAT
97
CONTOH
FORMAT SALINAN KEPUTUSAN
Lambang
negara ukuran:
Lambang
Height: 0,95 inchi SALINAN Negara dan
Weight: 0,94 inchi nama jabatan
Skala 94 % Kepala ANRI
Skala KEPALA ARSIP NASIONAL
Height: 97 % REPUBLIK INDONESIA Penomoran yang
Weight: 96 % berurutan dalam
satu tahun
KEPUTUSAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA takwin.
NOMOR ... TAHUN …
(2 Spasi) 0 pt)
Judul
TENTANG Keputusan
(2 Spasi, 0 pt) ditulis dengan
huruf kapital
…………….................................. tanpa diakhiri
Menimbang : a. bahwa.....................................................................;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
Jarak antara Memuat
konsideran dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan alasan
“menimbang” dan Keputusan Kepala Arsip Nasional Indonesia tentang tentang perlu
“mengingat” 2 ditetapkannya
spasi 0 pt ..............................................................................; Keputusan
Mengingat : 1. Undang-Undang.....................................................;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Memuat
Jarak pergantian Peraturan
antar nomor Nomor...,Tambahan Lembaran Negara Republik yang menjadi
/huruf adalah 1,5 Indonesia Nomor…); dasar
spasi dengan after ditetapkannya
6 pt 2. dst. ……………………………………. Keputusan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
TENTANG …………...........
98
Memuat
substansi
tentang
kebijakan
yang
ditetapkan
Kota sesuai
dengan alamat
ANRI dan
tanggal
penanda
tanganan
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
CONTOH
CONTOH
FORMAT PETIKAN KEPUTUSAN
Lambang
Negara dan
nama jabatan
Kepala ANRI
KEPALA ARSIP NASIONAL Penomoran

REPUBLIK INDONESIA yang berurutan
dalam
PETIKAN satu tahun
KEPUTUSAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA takwin.
NOMOR ... TAHUN …
(2 Spasi) 0 pt)
Judul
TENTANG Keputusan
(2 Spasi, 0 pt) ditulis dengan
…………….................................. huruf kapital
tanpa diakhiri
Menimbang : -dst- Memuat

alasan tentang
Mengingat : -dst- perlu
ditetapkannya
MEMUTUSKAN: Keputusan
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBL IK INDONESIA Memuat

TENTANG …………........... Peraturan
yang menjadi
KESATU : Mengangkat ........................................................... dasar
ditetapkannya
KEDUA : Menugaskan .......................................................... Keputusan
KETIGA : dst.
Ditetapkan di ……………………..
pada tanggal ……………………..
KEPALA ANRI / a.n. KEPALA ANRI

99
Memuat
substansi
tentang
kebijakan yang
ditetapkan
Kota sesuai
dengan alamat
ANRI dan
tanggal
penandatangan
Nama jabatan
dan nama
lengkap
ditulis dengan
huru kapital
F. FORMAT SURAT PERINTAH
Kop ANRI
Penomoran
yang
berurutan
SURAT PERINTAH dalam satu
NOMOR: DL.01.00/17/2017 tahun takwin
Menimbang: a. bahwa ................................................................;

b. bahwa ................................................................; Memuat
dasar
Dasar : 1. .............................................................................; ditetapkanny
2. ...........................................................................; a
Surat
Memberi Perintah: Perintah
Kepada : 1. Nama : ...........................

NIP : ........................... Daftar nama
Pangkat/gol. ruang : ........................... pegawai
Jabatan : ........................... yang
2. Nama : ........................... menerima
NIP : ........................... perintah
Pangkat/gol. ruang : ...........................
Jabatan : ...........................
Memuat
substansi
Untuk : 1. ..........................................................................; arahan yang
2. ..........................................................................; diperintahkan
3. dan seterusnya.
Nama tempat, tanggal
Nama jabatan,
100
Kota sesuai
alamat unit
pengolah dan
tanggal
penandatanganan
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
awal kapital
tanpa gelar
CONTOH B
FORMAT SURAT PERINTAH
DENGAN LAMPIRAN
Kop ANRI
Penomoran
yang
berurutan
SURAT PERINTAH dalam satu
NOMOR: DL.01.00/18/2017 tahun takwin
Menimbang: a. bahwa ................................................................;

b. bahwa .................................................................; Memuat dasar
ditetapkan
nya
Dasar : 1. .............................................................................;
Surat
2. ..............................................................................;
Perintah
Memberi Perintah:
Kepada : nama-nama terlampir. Memuat

substansi
arahan yang
Untuk : 1. ...........................................................................;
diperintah
2. ...........................................................................;
kan
3. ............................................................................;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai
alamat unit
Nama tempat, tanggal pengolah dan
Nama jabatan, tanggal
penandatanganan
Tanda tangan dan cap dinas ANRI
Nama pejabat
101
Nama
jabatan dan
nama
lengkap
ditulis
dengan
huruf awal
kapital
tanpa gelar
CONTOH
FORMAT LAMPIRAN SURAT PERINTAH
Lampiran Surat Perintah

Nomor : DL.01.00/18/2017
Tanggal : ...........................
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH
PANGKAT,
NO NAMA NIP JABATAN KETERANGAN
GOL.RUANG
(*) Kolom keterangan sesuai kebutuhan, dapat digabung maupun dipisah.

102
G. FORMAT NOTA DINAS

Kop naskah
dinas yang
ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA berisi nama
ANRI dan
BIRO UMUM nama unit
kerja, jenis
_______________________________________________________________
huruf
NOTA DINAS Tahoma font
16 tebal
NOMOR: KA.02.00/15/2017
Penomoran
yang
Yth. : …………………………….. berurutan
Hal : …………………………….. dalam satu
tahun takwin
…………………………………………………………………………. Memuat
……………………………………………………………………………………. laporan,
pemberitahuan,
……………………………………………………………………………………… arahan,
…………………………………………………………………………. peringatan,
saran,
……………………………………..…………………..………….………………… pernyataan,
........................................................................................................ atau
permintaan
berupa catatan
(Tempat), (Tgl, bln, thn.) ringkas
terhadap suatu
Nama Jabatan, masalah.
Tanda tangan
dan nama
Nama Pejabat lengkap
Tembusan : pejabat
1. ……………….. pembuat Nota
2. ……….………. Dinas ditulis
3. ……….………. dengan huruf
awal kapital
pada setiap
awal kata,
tanpa cap
103
Kop naskah
H. FORMAT MEMORANDUM dinas yang
berisi nama
ANRI dan
ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA nama unit
BIRO UMUM kerja, jenis
huruf
Tahoma font
MEMORANDUM 16 tebal
NOMOR: KA.02.00/15/2017
Penomoran
Yth. : …………………………….. yang
berurutan
Hal : …………………………….. dalam satu
tahun takwin
…………………………………………………………
……………………..
………………………………………………………………………………… Memuat
…… materi yang
………………………………………………………………………………… bersifat
…… mengingatkan
suatu masalah
……………………………………………………………………………….. atau
………………………………………………………………………………… menyampaikan
…… saran/
…………………………………………………………………………… pendapat
…… kedinasan.
(Tempat), (tgl, bln, thn.)

Nama Jabatan, Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
Nama Pejabat ditulis dengan
huruf awal
kapital, tidak
Tembusan : dibubuhi cap
1. ................................ dinas ANRI.
2. ................................
3. ................................
104
I. DISPOSISI
LEMBAR DISPOSISI KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
A. Nomor Agenda
.........................................................................
Tgl. Naskah Masuk
ke TU Kepala ……………………………………………………
Tgl., No. Naskah : …………………………………

Asal Naskah : …………………………………
Isi Informasi Naskah : …………………………………
B. DITERUSKAN KEPADA ISI DISPOSISI PARAF/TANGGAL

105
1. SESTAMA Selesaikan/TL ……………………..

2. DEBIN Saran/Pendapat ……………………..
3. DEKON Koordinasikan
4. DEPUTI IPSK Pelajari/Kaji
5. KAPUS DIKLAT Wakil/Hadiri
KEARSIPAN Pantau
6. KAPUS JASA Untuk Menjadi
KEARSIPAN Perhatian.
7. KAPUS File
AKREDITASI
KEARSIPAN
8. INSPEKTUR
SIFAT : SANGAT SEGERA RAHASIA

SEGERA BIASA
C. CATATAN LAIN :
Keterangan :
1) Nomor Agenda : diisi dengan nomor urut agenda surat diterima.
2) Tgl. Naskah Masuk
Ke TU Kepala : diisi dengan tanggal disampaikannya surat ke TU
Kepala.
3) Tgl.,No. Naskah : diisi dengan tanggal dibuat naskah dan nomor
naskah yang tertera pada naskah.
4) Asal Naskah : diisi dengan nama instansi /unit pengolah pengirim.
5) Isi Informasi Naskah : diisi dengan hal atau merupakan ringkasan dari isi
naskah.
6) Diteruskan kepada : diisi oleh pejabat pembuat disposisi untuk
diteruskan kepada pejabat struktural di bawahnya.
Apabila ada beberapa pejabat yang mendapat
106
disposisi, maka pejabat yang diberi disposisi sebagai

leading sector di kotak kecil sebelah kiri ditulis
angka 1 yang lainnya diberi tanda √.
7) Isi Disposisi : diisi dengan isi disposisi dari pejabat pembuat
disposisi.
8) Paraf, Tanggal : diisi dengan paraf pejabat pembuat disposisi dan
tanggal disposisi.
9) Sifat Surat : diisi dengan Sangat Segera, Segera, Rahasia, Biasa.
10) Catatan Lain : diisi dengan catatan dari pejabat pembuat disposisi,
dapat diisi dengan tanggal batas penyelesaian surat.

LEMBAR DISPOSISI SEKRETARIS UTAMA
A. Nomor Agenda ……………………………………………………….

Tgl. Naskah Masuk
ke TU Sestama ……………………………………………………
Tgl., No. Naskah : …………………………………

Asal Naskah : …………………………………
1. KARO Selesaikan/TL ……………………..

107
PERENCANAAN Saran/Pendapat ……………………..

DAN HUMAS Koordinasikan
2. KARO Pelajari/Kaji
ORGANISASI, Wakil/Hadiri
KEPEGAWAIAN Pantau
DAN HUKUM Untuk Menjadi
3. KARO UMUM Perhatian.
4. KAPUS DIKLAT File
5. KAPUS JASA
KEARSIPAN
6. KAPUS
AKREDITASI
KEARSIPAN
7. INSPEKTUR

SEGERA BIASA
C. CATATAN LAIN :
Keterangan :
2) Tgl Naskah Masuk
Ke TU Sestama : diisi dengan tanggal disampaikannya surat ke TU
Sestama.
3) Tgl., No. Naskah : diisi dengan tanggal dibuat naskah dan nomor
naskah.
108
disposisi maka pejabat sebagai leading sector di

kotak kecil sebelah kiri ditulis angka 1 yang lainnya
diberi tanda √.
disposisi.
8) Paraf,Tanggal : diisi dengan paraf pejabat pembuat disposisi dan
tanggal disposisi

LEMBAR DISPOSISI DEPUTI BIDANG PEMBINAAN KEARSIPAN
A. Nomor Agenda …………………………………………………….
Tgl. Naskah Masuk …………………………………………………….

…………………………………………………….
ke TU Debin
Tgl., No. Naskah : …………………………………

Asal Naskah : …………………………………

109
1. DIR. KEARSIPAN Selesaikan/TL ……………………..

PUSAT Saran/Pendapat ……………………..
2. DIR. KEARSIPAN Koordinasikan
DAERAH I Pelajari/Kaji
3. DIR. KEARSIPAN Wakil/Hadiri
DAERAH II Pantau
4. DIR. SDM Untuk Menjadi
KEARSIPAN & Perhatian.
SERTIFIKASI File

SEGERA BIASA
C. CATATAN LAIN :
Keterangan :
2) Tgl Naskah Masuk
Ke TU Debin : diisi dengan tanggal disampaikannya surat ke TU
Deputi Bidang Pembinaan.
naskah.
110

disposisi, maka pejabat yang diberi disposisi sebagai
disposisi.
tanggal disposisi.

LEMBAR DISPOSISI DEPUTI BIDANG KONSERVASI ARSIP
A. Nomor Agenda …………………………………………………….
Tgl. Naskah Masuk

…………………………………………………….
ke TU Dekon
Tgl., No. Naskah : …………………………………

Asal Naskah : …………………………………

111
1. DIR. AKUISISI Selesaikan/TL ……………………..

2. DIR. PENGOLAHAN Saran/Pendapat ……………………..
3. DIR. PRESERVASI Koordinasikan
4. DIR. LAYANAN DAN Pelajari/Kaji
PEMANFAATAN Wakil/Hadiri
Pantau
Untuk Menjadi
Perhatian.
File

SEGERA BIASA
C. CATATAN LAIN :
Keterangan :
1) Nomor Agenda : diisi dengan nomor urut agenda surat diterima
2) Tgl. Naskah Masuk
Ke Dekon : diisi dengan tanggal disampaikannya surat ke TU
Deputi Konservasi.
5) Isi Informasi Naskah: diisi dengan hal atau merupakan ringkasan dari isi
naskah.
112

disposisi, maka pejabat yang didisposisi sebagai
disposisi.
tanggal disposisi
9) Sifat Surat : diisi dengan Sangat Segera, Segera, Rahasia, Biasa
dapat diisi dengan tanggal batas penyelesaian surat

LEMBAR DISPOSISI DEPUTI BIDANG IPSK
A. Nomor Agenda ……………………………………………………..
Tgl. Naskah Masuk

ke TU Deputi Bidang IPSK …………………………………………………….
Tgl., No. Naskah : …………………………………

Asal Naskah : …………………………………

113
1. KAPUS SISTEM & Selesaikan/TL ……………………..

JARINGAN Saran/Pendapat ……………………..
INFORMASI Koordinasikan
KEARSIPAN Pelajari/Kaji
NASIONAL Wakil/Hadiri
2. KAPUS DATA DAN Pantau
INFORMASI Untuk Menjadi
3. KAPUS Perhatian.
PENGKAJIAN & File
PENGEMBANGAN
SISTEM
KEARSIPAN

SEGERA BIASA
C. CATATAN LAIN :
Keterangan :
2) Tgl Naskah Masuk
Ke TU Deputi IPSK : diisi dengan tanggal disampaikannya surat ke TU
Deputi IPSK
4) Asal Naskah : diisi dengan nama instansi /unit pengolah
pengirim.
5) Isi Informasi Naskah : diisi dengan hal atau merupakan ringkasan dari
isi naskah.
114

disposisi, maka pejabat yang dapat disposisi
sebagai leading sector di kotak kecil sebelah kiri
ditulis angka 1 yang lainnya diberi tanda √.
disposisi.
tanggal disposisi.
10) Catatan Lain : diisi dengan catatan dari pejabat pembuat
disposisi, dapat diisi dengan tanggal batas
penyelesaian surat

LEMBAR DISPOSISI KEPALA BIRO UMUM
A. Nomor Agenda …………………………………………………….
Tgl. Naskah Masuk

ke Sekretaris Utama …………………………………………………....
Tgl., No. Naskah : …………………………………

Asal Naskah : …………………………………
115
1. KEPALA BAGIAN Selesaikan/TL ……………………..

PERLENGKAPAN, Saran/Pendapat ……………………..
TATA USAHA, Koordinasikan ……………………..
KEARSIPAN, DAN Pelajari/Kaji ……………………..
PROTOKOL Wakil/Hadiri ……………………..
2. KOORD. KEL. Pantau ……………………..
SUBSTANSI Untuk Menjadi ……………………..
KEUANGAN Perhatian. ……………………..
3. KOORD. File
KEL.SUBSTANSI
ARSIP DINAMIS

SEGERA BIASA
C. CATATAN LAIN :
Keterangan :
2) Tgl Naskah Masuk
Ke TU Direktur KP : diisi dengan tanggal disampaikannya surat ke TU
Direktur KP
pengirim.
116
5) Isi Informasi Naskah : diisi dengan hal atau merupakan ringkasan dari
isi naskah.
diteruskan kepada pejabat struktural dan atau
fungsional di bawahnya. Apabila ada beberapa
pejabat yang mendapat disposisi, maka pejabat
yang dapat disposisi sebagai leading sector di
kotak kecil sebelah kiri ditulis angka 1 yang
lainnya diberi tanda √.
disposisi.
tanggal disposisi.
9) Sifat Surat : diisi dengan Sangat Segera, Segera, Rahasia,
Biasa.
penyelesaian surat
Lembar Disposisi untuk tingkat pimpinan tinggi pratama (eselon II) lainnya
menyesuaikan dengan Lembar Disposisi Kepala Biro Umum.

LEMBAR DISPOSISI KEPALA BAGIAN PERLENGKAPAN, TATA USAHA,
KEARSIPAN & PROTOKOL
A. Nomor Agenda ……………………………………………………..

Tgl. Naskah Masuk
ke Kepala Bagian Arsip ……………………………………………………..
Tgl., No. Naskah : …………………………………

Asal Naskah : …………………………………
117
1. KASUBBAG Selesaikan/TL ……………………..

PERLENGKAPAN & Saran/Pendapat ……………………..
RT Koordinasikan ……………………..
Pelajari/Kaji ……………………..
2. KASUBBAG Wakil/Hadiri ……………………..
PROTOKOL & Pantau ……………………..
PENGAMANAN Untuk Menjadi ……………………..
Perhatian. ……………………..
3. KASUBBAG TU File
DEBIN
4. KASUBBAG TU
DEKON
5. KASUBBAG TU
DEP. IPK
SIFAT : SANGAT SEGERA SEGERA

SANGAT RAHASIA RAHASIA
C. CATATAN LAIN :
Keterangan :
2) Tgl Naskah Masuk
Ke Kasubdit Pusat I : diisi dengan tanggal disampaikannya surat ke
Kasubdit Pusat I.
pengirim.
118
5) Isi Informasi Naskah : diisi dengan hal atau merupakan ringkasan

dari isi naskah.
diteruskan kepada pejabat fungsional di unit
kerjanya. Apabila ada beberapa pejabat
fungsional yang mendapat disposisi, maka
pejabat yang diberi disposisi sebagai leading
sector di kotak kecil sebelah kiri ditulis angka 1
yang lainnya diberi tanda √.
disposisi.
8) Paraf, Tanggal : diisi dengan paraf pejabat pembuat disposisi
dan tanggal disposisi.
9) Sifat Surat : diisi dengan Sangat Segera, Segera, Rahasia,
Biasa.
penyelesaian surat.
Lembar Disposisi untuk pejabat tingkat Administrator (eselon III), Pengawas

(eselon IV), Koordinator, dan Subkoordinator unit substantif menyesuaikan
dengan Lembar Disposisi Kepala Bagian Perlengkapan, Tata Usaha, Kearsipan
& Protokol.

LEMBAR DISPOSISI KOORDINATOR SUBSTANSI ARSIP DINAMIS
A. Nomor Agenda …………………………………………………….
Tgl. Naskah Masuk

ke Karo Umum …………………………………………………….
Tgl., No. Naskah : …………………………………

Asal Naskah : …………………………………
119
ARSIPARIS Selesaikan/TL ……………………..

Saran/Pendapat ……………………..
Pelajari/Kaji ……………………..
Hadiri ……………………..
Telaah ……………………..
……………………..
……………………..
……………………..
SIFAT : SANGAT SEGERA SEGERA

SANGAT RAHASIA RAHASIA
C. CATATAN LAIN :
Keterangan :
2) Tgl Naskah Masuk
Ke Kabag Arsip : diisi dengan tanggal disampaikannya surat ke
Kepala Bagian Arsip.
120
naskah.
diteruskan kepada pejabat struktural dana atau
fungsional di unit kerjanya. Apabila ada beberapa
pejabat fungsional yang mendapat disposisi, maka
pejabat yang diberi disposisi sebagai leading sector
di kotak kecil sebelah kiri ditulis angka 1 yang
lainnya diberi tanda √.
disposisi.
tanggal disposisi.
Lembar Disposisi untuk pejabat tingkat Administrator (eselon III), Pengawas

(eselon IV), Koordinator, dan Subkoordinator unit substantif menyesuaikan
dengan Lembar Disposisi Koordinator Substansi Arsip Dinamis.
J. UNDANGAN
CONTOH A
Nama ANRI
FORMAT SURAT UNDANGAN INTERNAL dan nama unit
kerja Biro
Umum, jenis
huruf Tahoma
font 16 tebal
Tempat dan
tanggal
pembuatan
Surat Undangan
Internal
121

BIRO UMUM
Nomor : TU.02.00/12/2017 (Tempat), (Tgl., Bln., Thn.)

Lampiran : Satu lembar
Hal : Undangan …...
Alamat tujuan
yang dapat
Yth. ................................ ditulis di bagian
................................... kiri, dan bila
jumlahnya
................................... cukup banyak,
dapat dibuat
pada daftar
.........................…(Alinea Pembuka dan Alinea lampiran
Isi)....................... ...................................................................................
Batang
.............................. tubuh terdiri
hari, tanggal : .............................. atas alinea
pembuka, isi
pukul : ............................... dan alinea
tempat : ............................... penutup.
acara : ...............................
....................................(Alinea Penutup)…...................................
...............................................................................
Nama jabatan
Kepala Biro Umum,
dan nama
lengkap yang
Tanda Tangan ditulis
dengan huruf
kapital pada
Nama Pejabat setiap awal
kata, tanpa
cap dinas
Tembusan: ANRI
1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
CONTOH B
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN INTERNAL
Lampiran Surat
Nomor : ....../....../...........
Tanggal : ...........................
DAFTAR NAMA PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

122
K. SURAT DINAS
CONTOH A
FORMAT SURAT DINAS YANG DITANDATANGANI KEPALA
123
Lambang negara
dan nama jabatan
Kepala ANRI ditulis
KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA dengan huruf
Tahoma 16 tebal
Nomor : B-KN.02/173/2018 (Tempat), (Tgl., Bln., Thn.) Calisto MT 20
Sifat : ....................
Lampiran : ....................
Tempat dan
Hal : .................... tanggal
pembuatan
Surat Dinas
Yth. Ketua Komisi Pemilihan Umum
di
Jakarta Alamat tujuan
ditulis di
………………………(Alinea Pembuka)……………….................. bagian kiri.
.............................................................................................................
.....................................(Alinea..Isi)..…………………............ Batang tubuh
terdiri atas
……………................................................................................................... alinea
pembuka, isi
... dan alinea
……………………………………………………………....……………….. penutup.
……....………….…......(Alinea Penutup)……...............................
…………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………
Nama jabatan
Kepala, disertai tanda
koma dan
tanda tangan dan cap lambang negara
nama lengkap
Nama Pejabat ditulis dengan
huruf kapital
Tembusan: pada setiap
Daftar pejabat yang awal kata.
1. ……………….. menerima
2. ......................... tembusan surat
3. .........................
CONTOH B
FORMAT SURAT DINAS YANG DITANDATANGANI ATAS NAMA KEPALA
Lambang negara
dan nama jabatan
Kepala ANRI
ditulis dengan
huruf Tahoma16
KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA tebal
Nomor : B-KN.02/173/2018 (Tempat), (Tgl., Bln., Thn.)

Sifat : ....................
Lampiran : ....................
124
Tempat dan
tanggal
pembuatan
Surat Dinas
Alamat tujuan
ditulis di bagian
kiri.
Batang tubuh
terdiri atas
alinea
pembuka, isi
dan alinea
penutup.
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital pada
setiap awal
kata.
Daftar pejabat
yang meneria
tembusan
surat.
CONTOH
FORMAT SURAT DINAS YANG DITANDATANGANI SELAIN KEPALA ATAU
SELAIN ATAS NAMA KEPALA I (PEJABAT ESELON I, ESELON II DAN ESELON
III TERTENTU)
125
Kop surat
dinas ANRI
Tanggal
pembuatan
Nomor : B-KN.02/173/2018 (Tgl., Bln., Thn.) Surat Dinas
Sifat : ........................
Lampiran : ........................
Hal : ........................ Alamat
tujuan
Yth. Ketua Komisi Pemilihan Umum ditulis di
bagian kiri.
di
Jakarta
…………….....………(Alinea Pembuka)………...............................
Batang
……………………………………………………………………………...... tubuh terdiri
………………………………………………………………………….. atas alinea
pembuka, isi
…………………..........(.Alinea Isi)..…..................……………...... dan alinea
penutup
………………………………………………………………………………. Penulisan
………………………………………………………………………… awal alinea
menjorok
…………………….....(Alinea Penutup)……................................... lima ketukan
……………………………………………………………………………….
Nama jabatan
Sekretaris Utama,
disertai tanda
koma dan
tanda tangan dan cap dinas ANRI nama lengkap
ditulis
Nama Pejabat
dengan huruf
Tembusan:
1. ………………... kapital pada
2. ....................... setiap awal
3. ....................... kata.
CONTOH A
FORMAT SURAT UNDANGAN EKSTERNAL YANG DITANDATANGANI KEPALA
Lambang negara
dan nama
jabatan Kepala
ANRI ditulis
dengan huruf
Tahoma 16 tebal
KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Nomor : B-KN.02/173/2018 (Tempat), (Tgl., Bln., Thn.)

Sifat :
126
Tempat dan
tanggal
pembuatan
Surat
Undangan
Ekstern
Alamat tujuan
ditulis di
bagian kiri dan
bila jumlahnya
cukup banyak,
dapat dibuat
pada daftar
lampiran
Batang tubuh
terdri atas
alinea
pembuka, isi
dan alinea
penutup
Penulisan awal
alinea
menjorok lima
ketukan
Nama jabatan
diakhiri tanda
koma dan
nama lengkap
ditulis dengan
huruf kapital
Daftar pejabat pada setiap
yang meneria awal kata.
tembusan surat
undangan.
CONTOH B
FORMAT SURAT UNDANGAN EKSTERNAL YANG DITANDATANGANI
Lambang negara
ATAS NAMA KEPALA dan nama
jabatan Kepala
ANRI
ditulis dengan
huruf Tahoma
font 16 tebal
127
Nomor : B-KN.02/73/2018 (Tempat), (Tgl., Bln., Thn.) Tempat, dan

tanggal
Sifat : pembuatan
Surat Undangan
Lampiran :
Eksternal
Hal : Undangan ............
Alamat tujuan
ditulis di bagian
Yth. Ketua Komisi Pemilihan Umum kiri dan bila
di jumlahnya
cukup banyak,
Jakarta dapat dibuat
pada daftar
lampiran
....................…(Alinea Pembuka dan Alinea
Isi).......................... ..................................................................... Batang tubuh
terdiri atas
.......................... alinea pembuka,
isi dan alinea
hari, tanggal : ............................... penutup
pukul : ............................... Penulisan awal
alinea menjorok
tempat : ............................... 5 ketukan
acara : ...............................
.........................(Alinea..Penutup)…....................................... Nama jabatan

……………………………………................................................... dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital pada
a.n. Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia, setiap awal
Sekretaris Utama, kata.
tanda tangan dan cap lambang negara

Nama Pejabat
Tembusan:
1. ………………..
2. .........................
3. .........................
CONTOH C
FORMAT SURAT UNDANGAN EKSTERNAL YANG
DITANDATANGANI
SELAIN KEPALA ATAU SELAIN ATAS NAMA KEPALA
Kop surat
undangan
ektern
berupa logo
ANRI
128
(PEJABAT ESELON I, ESELON II DAN ESELON III TERTENTU)
Tanggal
pembuatan
Surat
Nomor : B-KN.02/173/2018 (Tgl., Bln., Thn.) Undangan
Sifat : .................... Eksternal
Lampiran: ....................
Hal : Undangan ..... Alamat tujuan
ditulis di bagian
kiri dan bila
Yth. Ketua Komisi Pemilihan Umum jumlahnya
cukup banyak,
di dapat dibuat
pada daftar
Jakarta lampiran
..... ................…(Alinea Pembuka dan Alinea

Isi)...................... .........................................................................
....................
hari, tanggal : .....................................
pukul : ...................
tempat : ...............................
acara : ................................................ Batang tubuh
terdiri atas
....... ..........…..................(AlineaPenutup)
alinea
…................................. pembuka, isi
dan alinea
…………………………………………………………………………… penutup.
Sekretaris Utama,
tanda tangan dan cap dinas ANRI
Nama Pejabat
Tembusan: Nama jabatan
1. ........................... dan nama
lengkap ditulis
2. ........................... dengan huruf
kapital pada
3. ............................. setiap awal
kata.
CONTOH D
FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN EKSTERNAL
129
Lampiran Surat
Nomor : ...../...../........
Tanggal : ...........................
DAFTAR NAMA PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. ..................................................................................................................
4. .................................................................................................................
5. ..................................................................................................................
6. ..................................................................................................................
7. ..................................................................................................................
8. ..................................................................................................................
9. ..................................................................................................................
10. ..................................................................................................................
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap lambang negara/ cap dinas ANRI
Nama Pejabat
L. KARTU UNDANGAN
FORMAT KARTU UNDANGAN
130
mengharapkan dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara
pada acara
..............................................................................................
.........................................................................................
...................................................................................
hari ..........., tanggal ........., pukul .......................WIB

bertempat di .............................
* Harap hadir 30 menit Pakaian : ................

sebelum acara dimulai dan Laki-laki : ................
undangan dibawa Perempuan: ................
* Konfirmasi: ............................. TNI/Polri : ................
......
M. PERJANJIAN DALAM NEGERI
CONTOH
131
PERJANJIAN DALAM NEGERI

YANG MENGGUNAKAN LAMBANG NEGARA
KESEPAHAMAN BERSAMA
ANTARA
KEMENTERIAN ……………………………………………
DAN
TENTANG
...............................................................
NOMOR: ....................................
NOMOR: ........../............./.............
Pada hari ini, ............................. tanggal ..................., bertempat di ....................., kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. ................................ : Menteri ..............., dalam hal ini bertindak untuk dan

atas......................., berkedudukan di ......................, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA;
2. .............................. : Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Arsip Nasional Republik Indonesia,
berkedudukan di Jalan Ampera Raya Nomor 7 Jakarta Selatan,
selanjutnya selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, menerangkan terlebih dahulu bahwa:
a. PIHAK PERTAMA adalah ……………………………………………………
b. PIHAK KEDUA adalah lembaga kearsipan berbentuk lembaga pemerintah nonkementerian

yang melaksanakan tugas negara di bidang kearsipan yang berkedudukan di ibukota
negara.
Atas dasar hal tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kesepahaman Bersama
dalam penyelenggaraan kearsipan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini:
PASAL 1
TUJUAN
Kesepahaman Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan kelembagaan antara PARA
PIHAK dalam penyelenggaraan kearsipan ...............................................
PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Kesepahaman Bersama ini melipui:
b……
a. .....................................................................;
b. ……………………;
c. kegiatan-kegiatan lainnya yang disepakati oleh PARA PIHAK
PASAL 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
(1) Dalam batas-batas fungsi dan tugas serta kemampuan PARA PIHAK saling membantu
dalam pelaksanaan Kesepahaman Bersama dengan memanfaatkan sumber daya dan
fasiitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK
(2) Pelaksanaan lebih lanjut dari Kesephaman Bersama ini akan diatur dalam Perjanjian Kerja
132
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap Kesepahaman Bersama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
(4) Hal-hal yang belum diatur dalam Kesepahaman Bersama ini akan diatur lebih lanjut oleh
PARA PIHAK dalam Perjanjian Kerja Sama dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Kesepahaman Bersama ini
(5) Apabila Perjanjian Kerja Sama sebagaimana dimaksud pada ayat (4) belum disusun sampai
dengan berakhirnya jangka waktu Kesepahaman Bersama ini, maka hal tersebut tidak akan
133
PERJANJIAN DALAM NEGERI

YANG MENGGUNAKAN LOGO ANRI
134
LOGO
LEMBAGA
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KEMENTERIAN …………………………………………….
DAN
TENTANG
...............................................................
NOMOR:................................
NOMOR:................................
Pada hari ini, ........ tanggal .........., bertempat di ........., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ................................ : Sekretaris Jenderal ............, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ……..........., berkedudukan di ….............., selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA;
2. ............................... : Deputi Bidang Pembinaan Kearsipan Arsip Nasional Republik Indonesia,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Arsip Nasional Republik
Indonesia, berkedudukan di Jalan Ampera Raya Nomor 7 Jakarta Selatan,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, menerangkan terlebih dahulu bahwa:
a. PIHAK PERTAMA adalah ...........................................................................................
b. PIHAK KEDUA adalah lembaga kearsipan berbentuk lembaga pemerintah nonkementerian

yang melaksanakan tugas negara di bidang kearsipan yang berkedudukan di ibukota
negara.
Atas dasar hal tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama dalam
penyelenggaraan kearsipan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini:
PASAL 1
TUJUAN
Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan kelembagaan antara PARA
PIHAK dalam penyelenggaraan kearsipan ...............................................
PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Kerja Sama meliputi:
a. ..............................................................;
b. …………………………………………………;
c. kegiatan…
c. kegiatan-kegiatan lainnya yang disepakati oleh PARA PIHAK.
PASAL 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………………………
PASAL 4
PEMBIAYAAN
……………………………………………………………………………………………………………...
135
N. PERJANJIAN LUAR NEGERI

CONTOH FORMAT MOU
136
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
BETWEEN
THE NATIONAL ARCHIVES OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
AND
.............................................
CONCERNING
.............................................
The National Archives of the Republic of Indonesia (hereinafter referred to as “ANRI”) and
..................... (hereinafter referred to as “...............”), hereinafter jointly hereinafter referred to as
“The Parties”;
Considering that ................. is an International Non Governmental Organization (INGO) which
is legally established in ....................., whose aim is to ....................................;
Desiring to ............................................., on the basis of mutual respect and mutual benefit;
Pursuant to the prevailing laws and regulations, policies and procedures of the Government of
the Republic of Indonesia concerning international technical cooperation;
Have reached the understanding as follows:
ARTICLE 1
OBJECTIVE
The objective of the Memorandum of Understanding (MoU) is to.............................................
ARTICLE 2
AREAS OF COOPERATION
2. The Parties shall cooperate in the areas of ...................... through the following activities:
a. .................................................;
b. .................................................;
c. ..................................................
3. ...................................................................
4. Annual monitoring and evaluation of program implementation.
ARTICLE 3
...........................................................
ARTICLE 4
............................................................
ARTICLE 5
.................................................
137
138
Contoh Format Map Untuk Naskah Dinas Perjanjian
O. SURAT KUASA
CONTOH
139
FORMAT SURAT KUASA
Kop Surat Kuasa

yang terdiri atas
logo ANRI, nama
dan alamat ANRI
SURAT KUASA Penomoran

yang berurutan
NOMOR : ….. /.....…./...... dalam satu
tahun takwin
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Memuat
nama : …………………………………… identitas yang
memberikan
jabatan: …………………………………… kuasa
alamat : …………………………………….
memberi kuasa kepada
nama : ……………………………………
Memuat
jabatan: …………………………………… pernyataan
tentang
alamat : …………………………………… pemberian
wewenang
untuk ………………………………………………………....... kepada pihak
lain untuk me-
............................................................................
lakukan suatu
tindakan
tertentu
Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kota sesuai
(Tempat), (Tgl, bln, thn.) dengan
alamat ANRI
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, dan tanggal
penandata-
Tanda Tangan Materai, tanda tangan nganan.
dan cap dinas ANRI

Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP NIP
P. BERITA ACARA
CONTOH A
140
Kop naskah
dinas ANRI
yang berisi
logo, nama
dan alamat
ANRI.
BERITA ACARA Penomoran

........................................... yang berurutan
NOMOR: …...../ .....…/........ dalam satu
tahun takwin
Pada hari ini, ……, tanggal ……, bulan ….., tahun ….., kami
masing-masing:
Memuat
1. ..……(nama pejabat), …….. (NIP dan jabatan), selanjutnya identitas para
disebut Pihak Pertama, pihak yang
dan melaksanakan
kegiatan
2. ……..(pihak lain)………………………………, selanjutnya
disebut Pihak Kedua, telah melaksanakan
1. ……………………………………………………………………… Memuat
kegiatan yang
2. dan seterusnya. dilaksanakan
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
………………….... Kota sesuai
dengan alamat
Dibuat di …………………………...... instansi
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda Tangan Tanda.Tangan
Nama Pejabat Nama Pejabat
Saksi Kedua, Saksi Pertama,

Nama Jabatan Nama Jabatan Tanda tangan
para pihak
Tanda Tangan Tanda Tangan dan para
saksi
Nama Pejabat Nama Pejabat
141
CONTOH B
BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP
BERITA ACARA
PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF
Nomor: ...../......./.........
Pada hari ini ……..... tanggal……........ bulan….…......... tahun………………….…

dilaksanakan pemindahan arsip inaktif dari unit pengolah ………. ke Pusat Arsip,
yang melibatkan :
nama :
jabatan :
NIP :
unit kerja :
dalam hal ini bertindak atas nama unit …..........................sebagai Pihak I
nama :
jabatan :
NIP :
unit kerja : Pusat Arsip
dalam hal ini bertindak atas nama unit kearsipan, sebagai Pihak II
Pihak I memindahkan arsip kepada Pihak II sebagai berikut :

a. jenis arsip : ...
b. periode ...
c. volume arsip ... boks
d. media arsip ...
Pihak I menyerahkan tanggung jawab dan wewenang pengelolaan arsip yang

dimaksud dalam daftar lampiran kepada pihak II. Pihak II akan memberikan layanan
arsip kepada pihak I.
.……,……………..
Pihak II Pihak I
(……………….) (……………….)
142
CONTOH C
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP
BERITA ACARA
PEMUSNAHAN ARSIP
Nomor :....../......../...........
Pada hari ini ................tanggal..............bulan..............tahun.............. yang

bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan
berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan
arsip ......................... periode ............ media arsip ...........
sejumlah.....................Boks sebagaimana tercantum dalam Daftar Arsip
Yang Dimusnahkan terlampir............lembar yang merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Pemusnahan arsip
dilaksanakan secara total dengan cara...............................
Saksi-Saksi Kepala Unit Kearsipan
1. (Kepala Unit yang Mempunyai Arsip) ..........................................
2. (Unit Hukum)
3. (Unit Pengawas Internal)

143
CONTOH D
BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP
BERITA ACARA
SERAH TERIMA ARSIP STATIS
Nomor : .........../............/.............
Pada hari ini ..........tanggal ......... bulan ...... tahun........, bertempat

di ................... kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. nama : ..............................................
NIP : ..............................................
jabatan: ..............................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …..beralamat di ....................
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. nama : ..............................................
NIP : ..............................................
jabatan : ..............................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Arsip Nasional Republik
Indonesia beralamat di................yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan para pihak telah melakukan serah terima arsip statis
…………… tahun ............. media arsip .......... sebanyak ............ Boks
seperti yang tercantum dalam Daftar Arsip Statis terlampir untuk
dilestarikan dan didayagunakan di Arsip Nasional Republik Indonesia.
.............(tempat),..................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Lembaga Kearsipan *) Pimpinan Lembaga Pencipta Arsip
**)
ttd. ttd.
( nama jelas ) ( nama jelas )
NIP………… NIP…………
*) Dalam hal tertentu dapat diwakilkan

**) Meterai dibubuhkan sesuai ketentuan
144
Q. SURAT KETERANGAN
CONTOH A
FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG SESEORANG
Kop surat
keterangan
yang berisi
logo, nama
dan alamat
ANRI
tahun takwin
dalam satu
SURAT KETERANGAN berurutan
NOMOR:......../......../...........
yang
Penomoran
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memuat
nama : ......................................................... identitas
yang
NIP : .......................................................... memberikan
pangkat, golongan : .......................................................... keterangan
jabatan : .........................................................
dengan ini menerangkan bahwa

Memuat
nama : ........................................................ identitas
NIP : ........................................................ yang diberi
keterangan
pangkat, golongan : .........................................................
jabatan : ........................................................ Memuat informasi
dan seterusnya mengenai maksud
dan tujuan
............................................................................................................... diterbitkannya surat
............................................................................................................... keterangan,
informasi tentang
........................................................................................................ seseorang untuk
kepentingan
kedinasan
(Tempat), (tgl, bulan, tahun)

Kota sesuai
Pejabat Pembuat Keterangan, dengan alamat
ANRI dan
Tanda tangan dan cap dinas ANRI penandatanganan
Nama Lengkap
145
CONTOH B
FORMAT SURAT KETERANGAN TENTANG HAL/PERISTIWA
Kop surat
keterangan
yang berisi
logo, nama dan
alamat ANRI.
tahun takwin
dalam satu
berurutan
SURAT KETERANGAN yang
Penomoran
NOMOR: ........./........../……….
Memuat
Yang bertanda tangan di bawah ini, identitas
yang
nama : .................................................................
memberikan
NIP : ................................................................. keterangan
jabatan : ....................................................................
dengan ini menerangkan bahwa pada hari .......tanggal....bulan........

Memuat
tahun ............. telah terjadi hal/peristiwa: informasi
mengenai
............................................................................................................. tentang
............................................................................................................. sesuatu
hal/peristiwa
............................................................................................................. untuk
kepentingan
.....................................…………….
kedinasan
Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Kota sesuai
(Tempat), (Tgl, bulan, tahun) dengan
alamat ANRI
Pejabat Pembuat Keterangan, dan penanda-
tanganan
Tanda tangan dan cap dinas ANRI
Nama Lengkap
146
R. SURAT PENGANTAR
CONTOH
FORMAT SURAT PENGANTAR
Kop surat
ANRI
......(Tgl., Bln., Thn.)

Alamat
Yth. ................................... tujuan
Batang
............................................ surat
tubuh
dalam
di........
bentuk
kolom
No. Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan

Urut Dikirim
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
Diterima tanggal…………….. ditulis dengan
Penerima Pengirim huruf kapital
pada setiap
Nama : Nama : awal.
Ttd dan cap instansi penerima: Ttd dan cap dinas ANRI
No. Telepon
147
S. PENGUMUMAN
CONTOH
FORMAT PENGUMUMAN
Kop
Pengumuman
yang berisi logo,
nama dan alamat
ANRI
Penomoran
yang berurutan
PENGUMUMAN
dalam satu
NOMOR : …../…......./.....… tahun takwin
TENTANG Judul
Pengumuman
……………..…………………………………
yang ditulis
dengan huruf
……………………………………………………………………………………… kapital
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………….
Memuat alasan,
.……………………………………………………………………………………..
peraturan yang
……………………………………………………………………………………………. menjadi dasar,
dan pemberita-
……………………………………………………………………………..
huan tentang hal
……………………………………………………………………………………… tertentu yang
dianggap
……………………………………………
mendesak
Dikeluarkan di …...............
pada tanggal …………………….
Nama Jabatan,
Kota sesuai
tanda tangan dan cap dinas ANRI dengan alamat
Nama Pejabat ANRI dan tanggal
penandatanganan
148
T. SERAH TERIMA JABATAN

CONTOH
BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
NOMOR ............./............/............
Pada hari ini, ........ tanggal ....... bulan ........ tahun ......... bertempat di ............
Masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ........................
2. Jabatan : ........................ (Pejabat Lama)
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
1. Nama : ........................
2. Jabatan : ......................... (Pejabat Baru)
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Berdasarkan Surat Keputusan ................ Nomor ....................... Tahun ......

tanggal ............... maka dengan ini:
a. Pihak Kesatu menyerahkan segala tugas, wewenang, dan tanggung

jawab sebagai ........ kepada Pihak Kedua;
b. Pihak Kedua telah menerima segala tugas, wewenang, dan tanggung
jawab sebagai .............. dari Pihak Kesatu;
c. Mulai saat penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan ini,
segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab Pihak Kesatu beralih
kepada Pihak Kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan ini, telah dibuat dengan
sesungguhnya dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Pihak Kedua Pihak Kesatu

Yang menerima Yang Menyerahkan
.......................... ................................
149
CONTOH
BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN ESELON II, III, DAN IV
BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
NOMOR ............./............/............
Pada hari ini, ........ tanggal ....... bulan ........ tahun ......... bertempat di ............
Masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ........................
NIP : ........................
Jabatan Lama : ................................................
Jabatan Baru : ................................................
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
2. Nama : ........................
NIP : ................................................
Jabatan : ................................................
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Berdasarkan Surat Keputusan .......... Nomor .............. Tahun ...... tanggal ...............
maka dengan ini:
a. Pihak Kesatu menyerahkan segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab
kepada Pihak Kedua;
b. Pihak Kedua telah menerima segala tugas, wewenang, dan tanggung jawab
dari Pihak Kesatu;
c. Mulai saat penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan ini, segala
tugas, wewenang, dan tanggung jawab Pihak Kesatu beralih kepada Pihak
Kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan ini, telah dibuat dengan sesungguhnya
dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dan diketahui oleh ..................................
Pihak Kedua, Pihak Kesatu,

Yang menerima Yang Menyerahkan
.......................... ................................
Mengetahui,
(atasan langsung)
.............................
150
U. NOTULA
CONTOH NOTULA
Judul Notula
NOTULA di isi dengan
nama kegiatan
………………………………………………………………………………
Dasar : ………………………………..
Waktu
Pukul : ……………………………….. pelaksanaan
Tempat : ……………………………….. rapat, bagian
pembahasan diisi
Agenda : ……………………………….. dengan sub
Peserta : 1. ……………………………. kegiatan yang
sedang dibahas
2. …………………………….
Dst. Daftar nama
peserta yang
Pelaksanaan : hadir dalam rapat,
1. …………………………………………………………………………… jika banyak dapat
dipisahkan dalam
2. …………………………………………………………………………… lembar tersendiri
Dst.
Berisi rangkuman
Mengetahui, Notulis, hasil pembahasan
(atasan langsung)
t.t.d. t.t.d
Nama Nama
151
V. SAMBUTAN KEPALA
CONTOH
SAMBUTAN KEPALA
Judul Sambutan
diisi nama
kegiatan dan
SAMBUTAN KEPALA ANRI tempat
sambutan
PADA ................................................. dibacakan
DI ................................
(tanggal, bulan, tahun)
Yang Terhormat ........................................................... Berisi nama

orang-orang
...................................................................................... atau pejabat
...................................................................................... yang disapa
......................................................................................
Saudara-saudara semua,
.........................(Ucapan Salam).............................
Berisi hal-hal
...........................................(Alinea Pembuka).................................................... yang
.................................................................................................................................. disampaikan
................................................................................
...............................................(Alinea Isi)............................................................
..................................................................................................................................
................................................................................
............................................(Alinea Penutup).....................................................
..................................................................................................................................
................................................................................
Tempat ,
.........................(Ucapan Salam).............................. tanggal,
bulan,
sambutan ini
(tempat, tanggal bulan tahun) dibacakan
(Nama)
152
W. SIARAN PERS
CONTOH SIARAN PERS
SIARAN PERS
NOMOR ............../........./...........
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Tentang
......................................................................
............................................................................ .........................
................................................................................... .............................
.................................................................................................................
........................................
.....................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.......................................
Hubungi Kami :
......(Nama)..........
Kepala Bagian Unit yang membawahi fungsi kehumasan
Arsip Nasional Republik Indonesia
Jalan Ampera Raya Nomor 7 Cilandak Timur
Jakarta Selatan 12560
153
X. SERTIFIKAT
CONTOH A
FORMAT SERTIFIKAT YANG DITANDATANGAN KEPALA
Warna emas
Tahoma 16 dibold ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Vivaldi 55 Warna emas dibold
Tahoma 16
Sertifikat Nomor : ................
Tahoma 18 Diberikan kepada :

Century 26 di-bold Nama
Tahoma 14 Atas partisipasinya sebagai ...... dalam acara
Bodoni MT Condensed 30 .............................................................................................................
Tahoma 13,5 yang dilaksanakan pada tanggal ...... - ........ di .........
Jakarta, ....................
Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia,
Tahoma 12
Nama Pemangku Jabatan
CONTOH B
154
FORMAT SERTIFIKAT YANG DITANDATANGAN SELAIN KEPALA
Tahoma 16 di-bold ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Vivaldi 55 warna hitam di-bold
Tahoma 16
Sertifikat
Nomor : ................

Tahoma 14 Atas partisipasinya sebagai ....... dalam acara

Jakarta, ...............
Nama Jabatan ,
Tahoma 12
Nama Pejabat
155
CONTOH C
FORMAT SERTIFIKAT AKREDITASI KEARSIPAN
Emboss Logo
Sesuai Kualifikasi
Akreditasi Yang
Diperoleh
156
CONTOH D
FORMAT SERTIFIKAT KOMPETENSI KEARSIPAN

Vivaldi 31 Warna emas di-bold Sertifikat Kompetensi Kearsipan
Tahoma 14 Nomor : ................................
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan juncto Peraturan Pemerintah
Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan, Tahoma 14
Arsip Nasional Republik Indonesia menyatakan bahwa:

Tahoma 14 Lulus Ujian Sertifikasi Arsiparis
Bodoni MT Condensed 30 Bidang Kompetensi ….....................
Tahoma 15 Kategori ........
Dengan masa berlaku ....... tahun
Tahoma 14
Terhitung sejak diterbitkannya sertifikat ini
(…................. s.d. …......................)
Jakarta, ..........................
Eselon I yang melaksanakan fungsi sertifikasi,
Tahoma 12
Nama Pejabat
DAFTAR…
157
Times New Roman 20 DAFTAR NILAI

UJIAN SERTIFIKASI ARSIPARIS Times New Roman 20
BIDANG KOMPETENSI .......................
Nama : ….........
Instansi : ….........
NO. JENIS UJIAN NILAI
1. Ujian Tertulis 00,00
2. Ujian Praktik 00,00
3. Wawancara 00,00
4. Portofolio 00,00
Jumlah 00,00
Jakarta, ......................................
Eselon II yang melaksanakan fungsi sertifikasi,
Tahoma 12
Nama Pejabat
CONTOH…
158
CONTOH E
FORMAT SERTIFIKAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Vivaldi 55 warna hitam di-bold Sertifikat
Tahoma 16 Nomor : ................

Tahoma 14 sebagai .............................
Jakarta, ...................
Pejabat Eselon I/ II,
Tahoma 12
Nama Pejabat
159
Times New Roman 20 MATERI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Kebijakan Kearsipan Nasional
2 Pengantar Kearsipan
3 Tata Naskah Dinas Pemerintahan Desa/Kelurahan
4 Pengurusan Surat Dinas Pemerintahan Desa/Kelurahan

Arial 14
5 Pemberkasan dan Klasifikasi Arsip Pemerintahan Desa/Kelurahan
6 Penyusutan Arsip Pemerintahan Desa/Kelurahan
7 Aplikasi Pengelolaan Arsip Pemerintahan Desa/Kelurahan
Bogor, …...........................
Eselon II / III,
Tahoma 12
Nama Pejabat
160
Y. CONTOH FORMAT STTPL
Foto
(Tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Arsip Nasional Republik Indonesia
Nama Pejabat
161
(Tempat), (tanggal) (bulan) (tahun)
Eselon II
162
Z. CONTOH PIAGAM PENGHARGAAN
Warna emas
Tahoma 16 Warna biru dibold ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Vivaldi 42 Warna emas dibold Piagam Penghargaan

Tahoma 16 Nomor : ................
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan dan
Tahoma 13 Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan,
Dengan ini Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia memberikan penghargaan kepada :
Century 26 Nama n
Bodoni Condensed 22 “Atas terpilihnya sebagai ........................................”
yang dilaksanakan pada tanggal ... s.d. ... ........... ...... di ................
oleh Arsip Nasional Republik Indonesia.
Jakarta, ...............
Tahoma 12 Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia,
Nama Pejabat
BAB II…
163
AA. CONTOH LAPORAN
LAPORAN
TENTANG
……………………………………………..
A. PENDAHULUAN
…………………………………………………………
B. MATERI LAPORAN/ PELAKSANAAN KEGIATAN
…………………………………………………………
C. SIMPULAN DAN SARAN
…………………………………………………………
D. PENUTUP
………………………………………………………….
Dikeluarkan di ………..
pada tanggal ………….
Nama jabatan pembuat laporan
Tanda tangan
Nama lengkap
164
CONTOH
BB. FORMAT TELAAHAN STAF
165
BAB II
PEMBUATAN NASKAH DINAS
A. Kop Naskah Dinas

Contoh Kop Naskah Dinas Nama Jabatan
Contoh Kop Naskah Dinas Nama Instansi
Contoh Kop Naskah Dinas Satuan Kerja

166
Contoh Kop Naskah Dinas Nama Instansi untuk naskah dinas internal

(NAMA UNIT KERJA)
B. Alamat Surat
a. Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi
pemerintah yang dituju dan tidak dapat ditujukan kepada identitas nama
individu;
b. Surat Dinas yang ditujukan kepada pejabat pemerintah/ pejabat negara di
lembar surat ditulis dengan urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan pimpinan dari instansi yang dituju;
2) di; dan
3) kota.
Contoh:
Yth. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

dan Reformasi Birokrasi
di
Jakarta Selatan
c. alamat Surat Dinas yang dicantumkan di amplop surat ditulis dengan

urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan pimpinan instansi yang dituju;
2) di;
3) alamat lengkap berupa jalan, nomor, kecamatan, kota, dan provinsi;
dan
4) kode pos.
167
Yth. Menteri Pendayagunaan Aparatur

Negara dan Reformasi Birokrasi
di
Jalan Jenderal Sudirman Kav. 69 Senayan,
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
12190
Untuk Perhatian (u.p.)

Contoh dicantumkan di surat dinas:

u.p
Deputi Bidang Pelayanan Publik
di
Jakarta Selatan
Contoh dicantumkan di amplop surat:

u.p
Deputi Bidang Pelayanan Publik
di
Jalan Jenderal Sudirman Kav. 69 Senayan,
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12190
C. Penomoran
1. Penomoran Naskah Dinas Arahan:
a) Contoh Format Penomoran Peraturan:
PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
168
b) Contoh Format Penomoran Instruksi :

INSTRUKSI
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
.....................................................
c) Contoh Format Penomoran SOP AP:
NOMOR SOP ...... TAHUN .......

TANGGAL PENGESAHAN .............................
TANGGAL REVISI .............................
DISAHKAN OLEH .............................
NAMA SOP PENGURUSAN SURAT MASUK
d) Contoh Format Penomoran Surat Edaran:

SURAT EDARAN
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
TATA CARA PENGAJUAN ANGKA KREDIT
BAGI PEJABAT FUNGSIONAL ARSIPARIS
e) Contoh Format Penomoran Keputusan:
NOMOR ........... TAHUN ...........
TENTANG
..................................................................
b. Penomoran Naskah Dinas Arahan yang bersifat penugasan (Surat Perintah).
Contoh Format Penomoran Surat Perintah:
SURAT PERINTAH
NOMOR: KN.00/17/2017
KN.00 : kode klasifikasi arsip

169
17 : nomor urut Surat Perintah dalam satu tahun takwim

2017 : tahun 2017
2. Penomoran Naskah Dinas Korespondensi
a. Nota Dinas. Merupakan naskah dinas korespondensi internal. Contoh

Format Penomoran Nota Dinas:
NOTA DINAS
NOMOR: RT.00/07/2017
RT.00 : kode klasifikasi arsip

07 : nomor urut Nota Dinas dalam satu tahun takwim
2017 : tahun 2017
b. Penomoran Memorandum
Memorandum merupakan naskah dinas korespondensi internal.
Susunan penomoran Memorandum sama dengan penomoran Nota
Dinas. Penomoran dilakukan oleh masing-masing TU pejabat.
MEMORANDUM
NOMOR: RT.00/07/2017

2017 : tahun 2017
c. Penomoran Surat Undangan Internal

Surat Undangan Internal merupakan naskah dinas korespondensi
internal. Susunan penomoran Surat Undangan Internal sama dengan
penomoran Nota Dinas. Penomoran dilakukan oleh masing-masing
unit kerja.
Nomor: RT.00/07/2017

170

2017 : tahun 2017
d. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi merupakan naskah dinas korespondensi internal.
Lembar Disposisi tidak diberi nomor.
e. Penomoran Surat Dinas

Surat Dinas merupakan naskah dinas korespondensi eksternal.
Contoh Format Penomoran Surat Dinas:
R – KP.01 / 15 / 2017
Kategori klasifikasi keamanan

yang bersifat rahasia
Kode klasifikasi
Nomor urut
Tahun terbit
f. Penomoran Surat Undangan Eksternal

Surat Undangan Eksternal merupakan naskah dinas korespondensi
eksternal. Susunan penomoran Surat Undangan Eksternal sama
dengan penomoran Surat Dinas. Penomoran dilakukan oleh petugas
pusat arsip aktif setingkat Eselon I dan Eselon II dibawah kepala ANRI
menggunakan Sistem Penomoran Naskah Dinas secara Elektronik
(Sipanda).
3. Penomoran Naskah Dinas Bentuk Khusus

a. Penomoran Naskah Kerja Sama (Surat Perjanjian)
1) Pemberian nomor Naskah Kerjasama Dalam Negeri dilakukan oleh
unit kerja yang mempunyai fungsi kerjasama dengan menggunakan
Sistem Penomoran Naskah Dinas secara Elektronik (Sipanda)
dengan contoh format penomoran;
PERJANJIAN KERJA SAMA

171
ANTARA
...............................................................
DAN
NOMOR :
NOMOR : HK.02/01/2017
HK.02 : kode klasifikasi

01 : nomor urut Perjanjian Kerjasama dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
2) Naskah Kerja Sama Luar Negeri tidak diberi nomor;

3) Naskah asli kerjasama dalam negeri yang sudah diberi nomor dan
naskah asli kerja sama luar negeri disimpan di unit kerja yang
mempunyai fungsi kerjasama;
4) Untuk kepentingan pelaksanaan kegiatan, dapat disampaikan copy
naskah dinas kerjasama kepada unit kerja terkait yang dilakukan
oleh unit kerja yang mempunyai fungsi kerjasama.
b. Penomoran Surat Kuasa

Pemberian nomor Surat Kuasa dilakukan oleh petugas pusat arsip
aktif setingkat Eselon I dan Eselon II, III tertentu (Kepala Balai Arsip
Statis dan Tsunami serta Kepala Bagian Keuangan) menggunakan
Sistem Penomoran Naskah secara Elektronik (Sipanda) dengan contoh
format penomoran;
SURAT KUASA
NOMOR: HK.08/02/2017
HK.08 : kode klasifikasi

02 : nomor urut Surat Kuasa dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
c. Penomoran Berita Acara, Pengumuman dan Surat Keterangan

172
Pemberian nomor Berita Acara, Pengumuman dan Surat Keterangan

dilakukan oleh petugas pusat arsip aktif setingkat Eselon I dan Eselon
II menggunakan Sistem Penomoran Naskah secara Elektronik
(Sipanda).
Surat keterangan yang ditandatangani oleh pejabat Eselon I, II, dan
surat keterangan yang diberikan oleh Pejabat Fungsional dalam
pembuatan makalah. contoh format penomoran;
a) Contoh Format Penomoran Berita Acara:
BERITA ACARA
...........................................................................
NOMOR: KN.00/05/2017
KN.00 : kode klasifikasi

05 : nomor urut Berita Acara dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
b) Contoh Format Penomoran Pengumuman:
PENGUMUMAN
NOMOR: KP.01.00/04/2017
KP.01.00 : kode klasifikasi

04 : nomor urut Pengumuman dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
c) Contoh Format Penomoran Surat Keterangan:
SURAT KETERANGAN
NOMOR: RT.02/07/2017
RT.02 : kode klasifikasi
07 : nomor urut Surat Keterangan dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
173
d. Penomoran Surat Pengantar

Pemberian nomor Surat Pengantar dilakukan secara manual oleh unit
kerja setingkat Eselon III dan atau Eselon IV yang mempunyai fungsi
persuratan dengan contoh format penomoran;
SURAT PENGANTAR
NOMOR: PR.03.00/06/2017
PR.03.00 : kode klasifikasi

06 : nomor urut Surat Pengantar dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
e. Laporan dan Telaahan Staf

Naskah dinas khusus berbentuk Laporan dan Telaahan Staf tidak
diberi nomor.
4. Penomoran Naskah Dinas Lainnya

a. Penomoran Naskah Dinas Serah Terima Jabatan.
BERITA ACARA
NASKAH DINAS SERAH TERIMA JABATAN
NOMOR: PR.03.00/06/2017

06 : nomor urut Naskah Dinas Serah Terima Jabatan
dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
b. Notula
Notula tidak diberi nomor.
c. Sambutan tertulis Kepala ANRI

Sambutan tertulis Kepala ANRI tidak diberi nomor.
174
d. Siara Pers
SIARAN PERS
NOMOR: PR.03.00/06/2017

06 : nomor urut Siaran Pers dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
e. Penomoran Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip dilakukan oleh

petugas di unit yang membawahi fungsi persuratan menggunakan
Sistem Penomoran Naskah secara Elektronik (SIPANDA) dengan contoh
format penomoran;
SURAT PERTIMBANGAN PANITIA PENILAI ARSIP

…………………………………….
NOMOR: KA.03.00/06/2017

06 : nomor urut Surat Pertimbangan Panitia
Arsip dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
f. Surat Perjalanan Dinas
NASKAH DINAS SERAH TERIMA JABATAN

NOMOR: RT.00/06/2017
RT.00 : kode klasifikasi

06 : nomor urut Naskah Dinas Serah
Terima Jabatan dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
g. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

175
Pemberian nomor STTPL dilakukan oleh unit yang mempunyai fungsi

Pendidikan dan Pelatihan. Susunan penomoran adalah sebagai sebagai
berikut:
i. kode klasifikasi arsip;
ii. nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim); dan
iii. tahun terbit.
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

NOMOR: DL.01.01/06/2017
DL.01.01 : kode klasifikasi

06 : nomor urut STTPL dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
h. Sertifikat
Pemberian nomor sertifikat dilakukan oleh unit kerja sesuai dengan
tugas dan fungsinya. Susunan penomoran adalah sebagai sebagai
berikut:
iii. tahun terbit.
SERTIFIKAT
NOMOR: DL.01.01/06/2017
DL.01.01 : kode klasifikasi

06 : nomor urut sertifikat dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
i. Piagam Penghargaan
Pemberian nomor Piagam Penghargaan dilakukan oleh unit kerja yang
mempunyai fungsi ketatausahaan Kepala ANRI. Susunan nomor
Piagam Penghargaan adalah sebagai berikut:
iii. tahun terbit.
176
Contoh Format Penomoran Piagam Penghargaan:
Piagam Penghargaan
NOMOR: HM.05/07/2017
HM.05 : kode klasifikasi

07 : nomor urut Piagam Penghargaan dalam satu takwin
2017 : tahun 2017
D. Media Konvensional (Kertas) dan Media Elektronik

Kertas, amplop, dan tinta digunakan pada naskah dinas dengan media
konvesnional (kertas), sedangkan ukuran kertas dan warna font digunakan
pada naskah dinas dengan media elektronik.
1. Media Konvensional (Kertas)

a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal 70
gram, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan
pelaporan.
b. Pembuatan naskah dinas dari konsep hingga final yang dibubuhi paraf
tidak boleh menggunakan kertas bekas untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala ANRI dan eselon I karena naskah dinas
dari draf sampai dengan ditandatangani merupakan satu kesatuan
berkas arsip.
c. Naskah dinas yang bernilaiguna sekunder atau permanen, harus
menggunakan kertas dengan standar kertas permanen:
1) Secara umum dalam keadaan baik, bersih dari kotoran dan bebas
dari kerusakan, seperti noda tinta, debu dan tidak ada bekas
kerutan dan lubang.
2) Komposisi serat secara prinsip harus disusun dari serat non kayu,
kapas, hemp, flax, atau campurannya. Jika sebagian kecil pulp
kimia ditambahkan untuk memenuhi sifat kertas yang diinginkan
maka jumlahnya harus ditunjukkan.
3) Gramatur minimal 70 gram/ m2;
177
4) Ketahanan sobek minimal 350 mN

5) Ketahanan lipat minimal 2,42 (metode schopper) atau 2,18 (metode
MIT)
6) pH pada rentang 7,5-10,0
7) Kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg
8) Daya tahan oksidasi mengandung bilangan kappa kurang dari 5
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ukurannya disesuaikan
dengan jenis naskah yang terdiri atas:
1) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x
330 mm;
2) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4 yang
berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
3) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang berukuran
297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
4) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm
( 8¼ x 11¾ inci); dan
5) Telaahan Staf menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210
mm ( 8¼ x 11¾ inci).
6) Sertifikat menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm
( 8¼ x 11¾ inci).
7) STTPL menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm
( 8¼ x 11¾ inci).
8) Piagam Penghargaan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297
x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci).
9) Naskah dinas khusus dan lainnya yang belum disebutkan diatas
menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x
11¾ inci).
10) Kertas berkop hanya digunakan pada halaman pertama naskah
dinas. Halaman berikutnya (halaman kedua, ketiga dan
seterusnya) hanya mencantumkan tulisan ARSIP NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA pada header di sebelah kiri di atas nomor
halaman.
2. Media Elektronik
178
Ukuran kertas serta warna font merupakan media/sarana surat-menyurat

dalam berkomunikasi secara kedinasan. Penggunaan ukuran kertas yang
perlu diataur pada media elektronik diantaranya adalah:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ukurannya disesuaikan
dengan jenis naskah yang terdiri atas:
1) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330
mm;
2) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4 yang
berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
3) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang berukuran
297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
4) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm
( 8¼ x 11¾ inci); dan
5) Telaahan Staf menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210
mm ( 8¼ x 11¾ inci).
6) Sertifikat menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm
( 8¼ x 11¾ inci).
7) STTPL menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm
( 8¼ x 11¾ inci).
8) Piagam Penghargaan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297
x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci).
9) Naskah dinas khusus dan lainnya yang belum disebutkan diatas
menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾
inci).
10)Kertas berkop hanya digunakan pada halaman pertama naskah
dinas. Halaman berikutnya (halaman kedua, ketiga dan seterusnya)
hanya mencantumkan tulisan ARSIP NASIONAL REPUBLIK
INDONESIA pada header di sebelah kiri di atas nomor halaman.
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk
surat keluar ANRI. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang digunakan
untuk surat-menyurat di lingkungan ANRI menyesuaikan kebutuhan
dengan mempertimbangkan efisiensi. Amplop hanya digunakan untuk
naskah dinas media konvesnional (kertas).
a. Ukuran
179
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas

disesuaikan dengan jenis, ukuran dan ketebalan naskah dinas yang
akan didistribusikan.
b. Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna putih atau coklat
muda.
c. Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan.
Alamat pengirim berupa lambang negara/logo lembaga, nama
lembaga/jabatan, serta alamat lembaga, sedangkan alamat tujuan
naskah dinas ditulis lengkap dengan nama jabatan/lembaga dan
alamat lembaga.
d. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi
dengan kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca
surat. Pada amplop yang mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan
alamat tujuan pada kepala surat harus tepat pada jendela amplop.
Contoh Format Melipat Kertas Surat

180
3. Tinta/Warna Font
a. Media Konvensional (kertas)
Penggunaan Tinta pada media konvensional (kertas) yang digunakan
untuk pembuatan naskah dinas berwarna hitam, sedangkan untuk
penandatanganan surat berwarna biru atau biru tua.
b. Media Elektronik
Penggunaan warna font pada media elektronik yang digunakan pada
naskah dinas elektronik berwarna hitam, sedangkan untuk
penandatanganan naskah dinas elektronik menggunakan font
berwarna hitam, biru atau biru tua. Penandatanganan naskah dinas
elektronik dapat berupa tanda tangan asli yang dibubuhkan
menggunakan perangkat stylus pen, maupun berupa QR Code.
Contoh:
181
Tanda tangan elektronik pada naskah dinas elektronik. Dapat berupa:

a. Tanda tangan asli yang dibubuhkan menggunakan perangkat stylus
pen:
b. Tanda tangan berupa QR Code:
Maupun
E. Kata Penyambung
Contoh Format Penulisan Kata Penyambung Pada Halaman 1 Baris Paling
Bawah Kanan
adalah media…
Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah media elektronik
…dst.
F. Cap Dinas
a. Cap Lambang Negara
Ukuran diameter Cap Lambang Negara adalah sebagai berikut:
182
Nama Lembaga
Lambang Negara
b. Cap Dinas ANRI

Cap Dinas ANRI dibagi menjadi dua macam yaitu
a. Cap Dinas ANRI besar
Cap Dinas ANRI besar dibagi menjadi 2 macam yaitu:
1) Cap Dinas ANRI untuk naskah dinas yang menggunakan logo
dan kop ANRI dan ditandatangani oleh pejabat pimpinan
madya, pejabat pimpinan tinggi pratama, administrator
tertentu, Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK), Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa, serta
Kuasa Pengguna Barang.
Unit kerja yang berwenang untuk membubuhkan cap dinas ANRI
adalah unit kerja yang mempunyai fungsi persuratan,
ketatausahaan pejabat pimpinan tinggi utama, ketatausahaan
pejabat pimpinan tinggi madya, ketatausahaan pimpinan tinggi
pratama, ketatausahaan pejabat administrator tertentu. Selain
itu, yang berwenang membubuhkan cap dinas ANRI adalah
unit kerja yang mempunyai fungsi keuangan untuk
korespondensi pertanggungjawaban keuangan dan pengadaan
barang dan jasa.
2) Cap Dinas ANRI dalam bentuk emboss/timbul, yang digunakan
pada STTPL teknis kearsipan.
183
Pembubuhan cap Lambang Negara untuk STTPL dilakukan

oleh unit kerja yang mempunyai fungsi Pendidikan dan
Pelatihan.
b. Cap Dinas ANRI kecil

Cap Dinas ANRI kecil digunakan untuk mengesahkan berkas
administrasi keuangan.
Ukuran logo ANRI adalah sebagai berikut:
Cap Dinas ANRI Besar
3,4 cm
1,1 cm 3,5 cm
2,4 cm
Cap Dinas Satuan Kerja

3,4 cm
1,1
cm PUSAT STUDI
ARSIP STATIS
3,5 cm KEPRESIDENAN
2,4
cm
184
Cap Dinas ANRI Kecil
1,7 cm
0,6 cm 1,8 cm
1,2 cm
2. Pembubuhan Cap Lambang Negara dan Cap Dinas ANRI

a. Cap Lambang Negara dan Cap Dinas ANRI dibubuhkan pada bagian
kiri dari tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas;
b. Cap Lambang Negara dan Cap Dinas ANRI juga dibubuhkan pada
sampul surat di sebelah kiri;
3. Penanggung jawab dan Penyimpanan Cap Lambang Negara dan Cap

Dinas ANRI
a. Penanggung jawab penggunaan dan penyimpanan Cap Lambang
Negara adalah unit ketatausahaan pejabat pimpinan tinggi utama;
b. Penangung jawab penggunaan dan penyimpanan Cap Lambang
Negara dan Cap Dinas ANRI Besar dalam bentuk emboss/timbul
adalah ketatausahaan unit kerja yang mempunyai fungsi
Pendidikan dan Pelatihan;
c. Penangung jawab penggunaan dan penyimpanan Cap Dinas ANRI
besar adalah:
1) Pimpinan tata usaha pejabat pimpinan tinggi utama untuk
Kepala ANRI;
185
2) Pimpinan tata usaha pejabat pimpinan tinggi madya untuk Unit

Kerja yang dipimpin oleh pejabat pimpinan tinggi madya dan
pratama di bawahnya;
3) Pimpinan tata usaha pejabat pimpinan tinggi pratama untuk
Unit Kerja yang dipimpin oleh pejabat pimpinan tinggi pratama;
4) Pimpinan tata usaha pejabat administrator tertentu (Balai Arsip
Statis Tsunami) untuk Unit Kerja yang dipimpin oleh pejabat
Administrator (Balai Arsip Statis Tsunami);
5) Pimpinan tata usaha pejabat pimpinan tinggi utama atau madya
dimana Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) berada untuk Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA),
6) Pejabat administrator/ koordinator unit kerja yang memiliki
fungsi pengelolaan keuangan untuk Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK),
7) Pimpinan Unit Layanan Pengadaan Barang dan Jasa untuk
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa, serta
8) Pimpinan tata usaha pejabat pimpinan tinggi utama atau madya
dimana Kuasa Pengguna Barang berada untuk Kuasa Pengguna
Barang.
c. Penangung jawab penggunaan dan penyimpanan Cap Dinas ANRI
kecil adalah pimpinan unit kerja yang memiliki fungsi keuangan.
d. Penanggung jawab penggunaan dan penyimpanan Cap Dinas ANRI
kecil adalah Pejabat administrator/ koordinator unit kerja yang
memiliki fungsi pengelolaan keuangan di ANRI pusat, Pimpinan tata
usaha jabatan pimpinan tinggi pratama dan administrator pada
satuan kerja di lingkungan ANRI.
G. Legalisasi
Contoh Format Legalisasi
Mengetahui/ Mengesahkan
Salinan/ kopi ini sesuai dengan aslinya:
Nomor : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Pimpinan Unit Pengolah/Kearsipan.

186
187
BAB III
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Garis Kewenangan
Penandatanganan naskah dinas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan menggunakan empat cara.
1. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika yang berwenang
menandatangani naskah dinas melimpahkan kepada pejabat di bawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut:
a. Pelimpahan wewenang harus dalam bentuk tertulis berupa surat
perintah;
b. Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
c. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain yaitu nama

jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap dengan huruf kapital pada
setiap awal kata, didahului dengan singkatan a.n.
Contoh Format Penancatanganan Atas Nama:
a.n. Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia

Sekretaris Utama,
Tanda tangan
Nama lengkap
2. Untuk Beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika pejabat yang diberikan
kuasa memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya,
188
sehingga untuk beliau (u.b.) digunakan setelah atas nama (a.n.).

Pelimpahan wewenang ini mengikuti urutan sampai dua tingkat
struktural di bawahnya. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Contoh Format Penandatanganan Untuk Beliau:
a.n. Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia

Sekretaris Utama,
u.b.
Kepala Biro Umum
Tanda tangan
Nama Lengkap
3. Pelaksana Tugas (Plt.)

Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat definitif yang berwenang
menandatangani naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.),
adalah sebagai berikut:
a. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
definitif ditetapkan.
b. Plt. bertanggung jawab atas naskah dinas yang ditandatanganinya.
c. Pegawai negeri sipil yang diangkat sebagai pelaksana tugas tidak
memiliki kewenangan untuk mengambil atau menetapkan Keputusan
yang mengikat seperti pembuatan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP),
penetapan surat Keputusan, dan penjatuhan hukuman disiplin.
d. Pada format penandatanganan oleh pelaksana tugas, jabatan utama
pegawai negeri sipil yang diangkat sebagai pelaksana tugas harus
dicantumkan di bawah jabatan Plt. yang dilimpahkan.
189
Contoh Format Penandatanganan Oleh Pelaksana Tugas:
Plt. Sekretaris Utama,

Kepala Biro Umum
Tanda tangan
Nama Lengkap
4. Pelaksana Harian (Plh.)

Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikannya.
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.),
adalah sebagai berikut:
a. Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural satu
tingkat di bawahnya atau kepada pejabat struktural yang setingkat dan
berada dalam satu unit yang sama.
b. Dalam hal pelimpahan wewenang Plh. untuk menandatangani naskah
dinas elektronik, dilakukan dengan melihat hak pejabat yang
dilimpahkan wewenang dalam melakukan tanda tangan elektronik.
c. Penunjukan pejabat yang dilimpahi wewenang Plh. dilakukan oleh
Kepala ANRI atau pejabat satu tingkat lebih tinggi dari pejabat yang
berhalangan yang berada dalam satu unit yang sama.
d. Dalam hal yang berhalangan sementara adalah kepala ANRI, maka
kepala ANRI menunjuk seorang pejabat yang kedudukannya setingkat
lebih rendah di lingkungannya.
e. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif kembali di tempat dan Plh. mempertanggungjawabkan naskah
dinas yang ditandatanganinya kepada pejabat definitif.
f. Penunjukan sebagai pelaksana harian dibuat dengan Surat Perintah
dan harus disebutkan tugas-tugas yang dapat dilakukan selama
pejabat definitif tersebut berhalangan sementara.
190
g. Pejabat Pelaksana Harian tidak memiliki kewenangan untuk

mengambil atau menetapkan Keputusan yang mengikat seperti
pembuatan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP), penetapan surat
Keputusan, penjatuhan hukuman disiplin, dan sebagainya.
h. Pengangkatan sebagai Pelaksana Harian tidak boleh menyebabkan
yang bersangkutan dibebaskan dari jabatan definitifnya dan yang
bersangkutan tetap melaksanakan tugas dalam jabatan definitifnya.
i. Pada format penandatanganan oleh pelaksana harian, jabatan utama
pegawai negeri sipil yang ditunjuk sebagai pelaksana harian harus
dicantumkan di bawah jabatan Plh. yang dilimpahkan.
Contoh Format Penandatanganan Oleh Pelaksana Harian:
Plh. Sekretaris Utama,

Kepala Biro Umum
Tanda tangan
Nama Lengkap
B. Paraf Hierarkhi
Contoh 1) :
Surat Keluar Kepala ANRI
Paraf pejabat NAMA JABATAN, Paraf

administrator/ pejabat
koordinator pimpinan
tinggi
Madya
NAMA PEJABAT PENANDATANGAN
Paraf pejabat
pimpinan
tinggi pratama
191
Contoh 2) :
Surat Keluar Eselon I
Paraf
NAMA JABATAN,
pejabat
Paraf pejabat pimpinan
administrator/ tinggi
koordinator pratama
Paraf pejabat
pengawas/
subkoordinator
Contoh 3) :
Surat Keluar Eselon II Tertentu
Paraf pejabat Paraf pejabat

pengawas/ NAMA JABATAN, administrator/
subkoordinat koordinator
or
C. Paraf Koordinasi:
KOLOM PARAF KOORDINASI UNTUK JABATAN PIMPINAN TINGGI MUDA
PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS UTAMA
DEPUTI BIDANG PEMBINAAN KEARSIPAN
DEPUTI BIDANG KONSERVASI ARSIP
DEPUTI BIDANG INFORMASI DAN
PENGEMBANGAN SISTEM KEARSIPAN
KOLOM PARAF KOORDINASI UNTUK JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

192
PARAF KOORDINASI
KARO UMUM
KARO ORGANISASI,
KEPEGAWAIAN DAN HUKUM
KARO PERENCANAAN DAN HUMAS
KAPUS DIKLAT KEARSIPAN
KAPUS JASA KEARSIPAN
INSPEKTUR
KAPUS AKREDITASI KEARSIPAN
D. Format Kewenangan Pejabat Penanda tangan

Kewenangan penanda tangan naskah dinas adalah hak dan kewajiban yang
ada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab kedinasan yang melekat pada jabatannya.
Kewenangan penanda tangan naskah dinas di lingkungan ANRI adalah
sebagaimana format berikut:
193
KEWENANGAN PEJABAT PENANDATANGAN
PEJABAT
ADMINIS PENGAWAS KUASA PEJABAT
PIMPINAN PIMPINAN PIMPINAN PEJABAT KUASA PENERIMA JFT &
JENIS NASKAH TRATOR/ / PENGGUNA PEMBUAT
NO TINGGI TINGGI TINGGI PENGADAAN PENGGUNA HASIL PELAKS
DINAS KOORDIN SUBKOOR ANGGARAN KOMITMEN
UTAMA MADYA PRATAMA BARANG ** BARANG ** PEKER ANA
ATOR DINATOR (KPA)** (PPK)**
JAAN**
1. Peraturan PUU √
2. Instruksi √
3. Surat Edaran √ √
Standar √
(Balai Arsip
4. Operasional √ √
Statis dan
Prosedur Tsunami)
√
5. Keputusan √ (Sekretaris
Utama)
√
(Balai Arsip
6. Surat Perintah √ √ √ √ √
Statis dan
Tsunami)
√
√
(Balai Arsip
7. Surat Dinas √ √ (di bawah √ √ √ √ √
Statis dan
Ka. ANRI)
Tsunami)
8. Nota Dinas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
(Balai Arsip
9. Memorandum √ √ √
Statis dan
Tsunami)
10. Disposisi √ √ √ √
Surat Undangan
11. √ √ √ √ √ √ √ √ √
Internal
12. Surat Undangan √ √ √ √ √ √ √ √
Eksternal (dibawah (Balai Arsip
Kepala Statis dan
194
PEJABAT
JAAN**
ANRI) Tsunami)
Kerjasama Dalam
13.
Negeri
a. Kesepahaman
√
Bersama
b. Perjanjian
√ √
Kerjasama
Kerjasama Luar
14.
Negeri
a. MoU √
15. Surat Kuasa √ √ √ √
√
(Balai Arsip
16. Berita Acara √ √ √ √ √ √ √
Statis dan
Tsunami)
√
(JFT:
17. Surat Keterangan √ √ √ √ √
Penilaian
Makalah)
√
18. Surat Pengantar √ (Ketatausaha
an)
Pengumuman
19. √ √ √ √ √ √
Eksternal
Pengumuman
20. √ √ √ √
Internal
Naskah Serah
21. √ √ √ √ √
Terima Jabatan
22. Notula √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sambutan Tertulis
23. √
Kepala ANRI
24. Siaran Pers
25. Surat √ √ √ √ √ √
195
PEJABAT
JAAN**
Pertimbangan
Panitia Penilai
Arsip
26. Laporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27. Telahaan Staf √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√
(Fungsi
Pendidikan
dan
28. Sertifikat √ √ √
Pelatihan,
untuk
kolom
materi)
√
√ (Fungsi
Surat Tanda Tamat (Fungsi Pendidikan
29. Pendidikan dan √ √ Pendidikan dan
Latihan (STTPL) dan Pelatihan,
Pelatihan) untuk
kolom nilai)
Piagam
30. √
Pengharagaan
√
Surat Perjalanan (Balai Arsip
31. √ √ √ √
Dinas Statis dan
Tsunami)
Keterangan : ** kewenangan penandatanganan naskah dinas oleh pejabat pembuat komitmen hanya untuk naskah dinas
yang terkait dengan pengadaan barang dan jasa.
196
PENOMORAN, PEMBUBUHAN CAP, MAUPUN MATERAI
KOP KOP
KOP NASKAH
NASKAH NASKAH CAP CAP
JENIS NASKAH PENOMORAN PENOMORAN DINAS NAMA
NO DINAS DINAS LAMBANG DINAS MATERAI
DINAS (TERPUSAT) (TERDISTRIBUSI) INSTANSI
NAMA NAMA NEGARA* ANRI*
(INTERNAL)
JABATAN INSTANSI
1. Peraturan PUU √ √
2. Instruksi √ √ √
3. Surat Edaran √ √ √
Standar
4. Operasional √ Logo ANRI
Prosedur
5. Keputusan √ √ √
6. Surat Perintah √ √ √
7. Surat Dinas √ √ √ √ √
8. Nota Dinas √ √
9. Memorandum √ √
10. Disposisi
Surat Undangan
11. √ √
Internal
Surat Undangan
12. √ √ √ √ √
Eksternal
Kerjasama Dalam
13.
Negeri
a. Kesepahaman Lambang
√ √ √
Bersama Garuda
b. Perjanjian Lambang
√ Logo ANRI √ √ √
Kerjasama Garuda
Kerjasama Luar
14.
Negeri
197
KOP KOP
KOP NASKAH
(INTERNAL)
JABATAN INSTANSI
Lambang
a. MoU
Garuda
15. Surat Kuasa √ √ √ √
√
√ (Berita
16. Berita Acara √ (logo √ √ Acara
ANRI) Penyerahan
Arsip Statis)
17. Surat Keterangan √ √ √
18. Surat Pengantar √ √ √

Pengumuman
19. √ √ √
Eksternal
Pengumuman
20. √ √ √
Internal
Naskah Serah
21. √ √ √
Terima Jabatan
22. Notula √
√
Sambutan Tertulis
23. (Lambang
Kepala ANRI
Garuda)
24. Siaran Pers √ √
Surat
Pertimbangan
25. √ √
Panitia Penilai
Arsip
26. Laporan √
27. Telahaan Staf
28. Sertifikat √ √ √ √ √
198
KOP KOP
KOP NASKAH
(INTERNAL)
JABATAN INSTANSI
Surat Tanda Tamat
29. Pendidikan dan √ √ √
Latihan (STTPL)
Piagam
30. √ √ √
Pengharagaan
Surat Perjalanan
31. √
Dinas
Keterangan : * Untuk naskah dinas menggunakan media elektronik tidak dicantumkan Cap Lambang Negara maupun
Cap Dinas ANRI
199
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
a. Pengamanan naskah dinas media konvensional (kertas)

1. Kertas khusus
Menggunakan kertas dengan standar kertas permanen pada
pembahasan kertas, amplop dan tinta dengan menambahkan
nomor seri pengaman naskah dinas pada halaman belakang
kertas. Ketentuan penomoran nomor seri pengaman naskah
dinas adalah sebagai berikut:
i. Menggunakan format: ANRI.xxxxxx dengan penjelasan
sebagai berikut:
5. ANRI : Kode Instansi
6. xxxxxx : Nomor urut naskah dinas dikeluarkan
ii. Pencetakan dan pengawasan penggunaan nomor seri
pengaman naskah dinas dilakukan oleh Unit Kearsipan.
iii. Pengawasan penggunaan nomor seri pengaman naskah dinas
pada kertas khusus dilakukan dengan Unit Pengolah yang
menggunakannya hendaknya melaporkan kepada Unit
Kearsipan dengan menuangkannya dalam daftar tersendiri.
2. Watermark
Watermark dilakukan sesuai ketentuan dibawah ini:
i. Dituliskan secara diagonal dengan kata-kata “Arsip Nasional
Republik Indonesia” pada setiap halaman naskah dinas baik
portrait maupun landscape.
ii. Menggunakan font type Calibri dan ukuran 96 atau pilih
auto.
iii. Watermark tidak terlihat secara langsung kecuali dilakukan
penerawangan dibawah sinar.
200
3. Emboss
Emboss
b. Pengamanan naskah dinas elektronik

1. Digital Watermark
Digital Watermark dilakukan sesuai ketentuan dibawah ini:
i. Dituliskan secara horisontal dengan kata-kata “Naskah dinas
hasil alih media.” pada setiap halaman naskah dinas baik
portrait maupun landscape.
ii. Tulisan berlokasi pada tengah naskah dinas.
iii. Menggunakan font type Calibri dan ukuran 40 atau pilih
auto.
iv. Watermark terlihat secara langsung menggunakan warna
gray (RGB, Red 192, Green 192, Blue 192) dengan
semitransparent.
201
2. Sertifikat Elektronik
Penggunaan sertifikat elektronik menggunakan aplikasi pihak
ketiga diantaranya E-Sign, Panther E-Sign, maupun aplikasi
tanda tangan elektronik BSrE dari BSSN, baik yang belum
maupun yang sudah terintegrasi kedalam sistem informasi
kearsipan dinamis terintegrasi.
3. Nilai Hash
Nilai Hash adalah suatu kode dari hasil enkripsi yang umumnya
terdiri dari huruf maupun angka yang acak serta berfungsi
untuk mengamankan arsip elektronik dari usaha manipulasi
yang berupa penambahan, penyembunyian, penghilangan atau
pengkaburan terhadap bagian atau keseluruhan arsip
elektronik.
IMAM GUNARTO

Lampiran Pra Harmon Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pra Harmon Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

87

SISTEMATIKA PENYUSUNAN NASKAH DINAS

X. Sambutan Tertulis Kepala ANRI;

BAB II PEMBUATAN NASKAH DINAS

BAB III KEWENANGAN PENANDATANGANAN

BAB IV PENGAMANAN NASKAH DINAS

Lambang negara Jenis huruf

Menetapkan : PERATURAN ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

1,5 spasi 6 pt ...

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

1,5 spasi 6 (2 spasi)

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN ... NOMOR ...

KEPALA ARSIP NASIONAL

Jalan Ampera Raya No. 7,

Contoh Bagian Identitas

Contoh Bagian Flowchart

D. FORMAT SURAT EDARAN

Lambang negara dan

Daftar pejabat yang

NOMOR ... TAHUN ...

Memuat isi edaran

Daftar Kota sesuai dengan

Nama jabatan dan

Menimbang : a. bahwa.....................................................................; Memuat

ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

NO NAMA GOLONGAN JABATAN JABATAN DALAM TIM

KEPALA ANRI / a.n. KEPALA ANRI,

tanda tangan dan cap lambang negara 3 Spasi

KEPALA ARSIP NASIONAL Penomoran

Menimbang : -dst- Memuat

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBL IK INDONESIA Memuat

KEPALA ANRI / a.n. KEPALA ANRI

F. FORMAT SURAT PERINTAH

Menimbang: a. bahwa ................................................................;

Kepada : 1. Nama : ...........................

Nama tempat, tanggal

Menimbang: a. bahwa ................................................................;

Kepada : nama-nama terlampir. Memuat

ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Lampiran Surat Perintah

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH

(*) Kolom keterangan sesuai kebutuhan, dapat digabung maupun dipisah.

G. FORMAT NOTA DINAS

(Tempat), (tgl, bln, thn.)

Tgl., No. Naskah : …………………………………

B. DITERUSKAN KEPADA ISI DISPOSISI PARAF/TANGGAL

1. SESTAMA Selesaikan/TL ……………………..

SIFAT : SANGAT SEGERA RAHASIA

disposisi, maka pejabat yang diberi disposisi sebagai

ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

A. Nomor Agenda ……………………………………………………….

Tgl., No. Naskah : …………………………………

B. DITERUSKAN KEPADA ISI DISPOSISI PARAF/TANGGAL

1. KARO Selesaikan/TL ……………………..

PERENCANAAN Saran/Pendapat ……………………..

SIFAT : SANGAT SEGERA RAHASIA

disposisi maka pejabat sebagai leading sector di

ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

A. Nomor Agenda …………………………………………………….

Tgl. Naskah Masuk …………………………………………………….

Tgl., No. Naskah : …………………………………

B. DITERUSKAN KEPADA ISI DISPOSISI PARAF/TANGGAL

1. DIR. KEARSIPAN Selesaikan/TL ……………………..