LAPORAN BULANAN – PROGRAM ESTUNGKARA KEMITRAAN

Nama : <<Nama >>

Wilayah Program : <<Wilayah Program>>

No Telp : <<No Telp>>

Email : <<Email>>

Periode Pelaporan : <<Periode Pelaporan>>

I. DESKRIPSI KEGIATAN
Penerima Penerima Pejabat
Tanggal Manfaat Manfaat Pemerinta
Outcome/Output Kegiatan Rangkuman Kegiatan dan hasil Pelaksanaa Tidak h
n Kegiatan Langsung
L P T L P T L P T
<<Outcome/ <<Aktivitas>> <<Rangkuman Aktivitas dan Hasil>> <<Tanggal < < < < < <
Output>> Aktivitas>> < < < < < <
P P P P P P
en en en en ej ej
er er er er ab ab
i i i i at at
m m m m P P
a a a a e e
M M M M m m
an an an an er er
fa fa fa fa in in
at at at at ta ta
(l (p Ti Ti h h
ak er da da (l (p
i- e k k ak er
la m la la i- e
ki p n n la m
)> ua gs gs ki p
> n) u u )> ua
> n n > n)
> g g >
(l (p >
ak er
i- e
la m
ki p
)> ua
> n)
>
>
 II. HAMBATAN/TANTANGAN
Adapun hambatan atau tantangan dari agenda-agenda yang telah terlaksanakan pada bulan ini adalah sebagai berikut :
<<Hambatan/Tantangan>>

III. RENCANA TINDAK LANJUT

Adapun rencana tindak lanjut dari agenda-agenda yang telah terlaksanakan pada bulan ini adalah sebagai berikut :
<<Rencana Tindak Lanjut>>

IV. DOKUMENTASI KEGIATAN

Aktivitas Foto Kegiatan
<<Aktivitas>> <<Dokumentasi kegiatan>>

Dibuat,
Tanggal :<<Periode Pelaporan>> Menyetujui Mengetahui

<<Nama >> Yori Sandi Dewi Yunita Widiarti

Fasilitator Lapangan Koordinator Program CEO Pundi Sumatra
 LAMPIRAN

<<MoV (Absen, berita acara, Notulensi, Dll)>>

 CERITA LAPANGAN
<<Cerita Menarik Lapangan>>