CEKLIST IDENTIFIKASI PERUBAHAN DOKUMEN

NO JUDUL KETERANGAN REVISI

RAWAT INAP
1 Ringkasan Masuk Keluar Ganti Logo
2 Resume Medis Ganti Logo
3 Surat pernyataan persetujuan rawat inap Ganti Logo
4 Asesmen Awal Medis Rawat Inap Dewasa Ganti Logo
5 Asesmen Awal keperawatan Dewasa Ganti Logo
6 Asesmen Awal Keperawatan anak Ganti Logo
7 Assesmen Awal Nyeri di Rawat Inap Ganti Logo
8 Asesmen Pasien Terminal Ganti Logo
9 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Ganti Logo
10 Intake Output Ganti Logo
11 Daftar Obat Ganti Logo
12 Bukti layanan tindakan Ganti Logo
13 Penilaian Resiko Jatuh pada dewasa Ganti Logo
14 Penilaian Resiko Jatuh pada anak Ganti Logo
15 Penilaian Resiko Jatuh pada Lansia Ganti Logo
16 Catatan Pengawasan Pasien Kritis Ganti Logo
17 Formulir Surveilans Infeksi HAIs Ganti Logo
18 Form Pelaporan pada dugaan reaksi transfusi darah Ganti Logo
19 Berita Acara Pelaksanaan Resusitasi RSUD Cilincing Ganti Logo
20 Formulir Pembatalan Status DNR Ganti Logo
21 Rencana Pemulangan Pasien Ganti Logo
22 Surat Pernyataan Pulang APS Ganti Logo
23 Identifikasi Bayi Baru Lahir Ganti Logo
24 Asesmen Awal Medis Bayi Baru Lahir Ganti Logo
25 Asesmen Awal Keperawatan Perinatologi Ganti Logo
26 Pengawasan HIS & Denyut Jantung Janin Ganti Logo
27 Ketidakseimbangan Nutrisi Ganti Logo
28 Kriteria Pasien masuk keluar ICU Ganti Logo
29 Asesmen awal keperawatan ranap kebidanan Ganti Logo
30 Asesmen awal medis ranap kebidanan Ganti Logo
31 Asesmen awal medis Rawat Inap Anak Ganti Logo
32 asesmen restrain Ganti Logo
33 ceklist selama trasnfusi Ganti Logo
34 klasfikasi keperawatan pasien berdasar derajat ketergantungan Ganti Logo
35 Formulir penundaan Pelayanan Ganti Logo
36 Daftar Infus Ganti Logo
37 Catatan Perawat Ganti Logo
38 Surat Pengantar Pasien Rawat Inap Ganti Logo
39 Form Pelaksanaan Monitoring Pencegahan Resiko jatuh Ganti Logo
RAWAT JALAN
1 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Ganti Logo
2 Ringakasan Riwayat Klinik Ganti Logo
3 Lembar Klinis Rawat Jalan Ganti Logo
4 Status Asesmen Geriatri Ganti Logo
5 Asesmen Awal medis pasien gigi Ganti Logo
6 Asesmen Awal medis mata Ganti Logo
7 Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mata Ganti Logo
8 Resep Kacamata Ganti Logo
9 Surat Keterangan Konsul Rawat Jalan Ganti Logo
10 Surat Konsul Internal Ganti Logo
11 Surat Keterangan Bebas narkoba psikotropika Ganti Logo
12 Form pemeriksaan HIV Ganti Logo
13 Asesmen awal keperawatan Rawat Jalan Ganti Logo
14 Formulir Pemeriksaan Endoskopi Telinga Ganti Logo
15 Formulir Pemeriksaan Endoskopi Hidung Ganti Logo
16 Formulir Pemeriksaan Endoskopi Tenggorok Ganti Logo
17 Lembar Pemeriksaan Gigi Ganti Logo
18 Form perawatan saluran akar Ganti Logo
19 Form pemeriksaan bidang telinga Ganti Logo
20 Form tindakan ekstraksi kuku Ganti Logo
21 Form tindakan debridemen Ganti Logo
22 Form tindakan wound toilet Ganti Logo
23 Form tindakan pemasangan NGT anak Ganti Logo
24 Form Asesmen Awal Medis pasien jiwa / psikiatri Ganti Logo
25 Form tindakan hecting Ganti Logo
26 Form tindakan cross insisi Ganti Logo
27 Form Ikhtisar Perawatan Pasien HIV & Terapi ART Ganti Logo
28 Form Lembar Rawat Jalan Rehab medik Ganti Logo
29 Form Lembar Rawat Jalan Rehab medik Ganti Logo
30 Form Lembar Tindakan Hasil Uji Fungsi KFR Ganti Logo
31 Form USG Ganti Logo
KAMAR OPERASI
1 Surat Pengantar Operasi Ganti Logo
2 Assesmen pra bedah Ganti Logo
3 Informed consent tindakan bedah Ganti Logo
4 Penandaan luka operasi Ganti Logo
5 Data Umum Pasien Pre dan Post Operasi Ganti Logo
6 Surgery Safety Checklist Ganti Logo
7 Form Ceklist monitoring Alat Ganti Logo
8 asesmen keperawatan peri operatif Ganti Logo
9 laporan operasi Ganti Logo
10 Laporan Operasi/tindakan dengan anestesi lokal Ganti Logo
11 Form permintaan penyerahan organ hasil operasi Ganti Logo
12 check list persiapan operasi mata Ganti Logo
13 assesmen pra anestesi/sedasi Ganti Logo
14 informed consent anestesi sedasi Ganti Logo
15 Form Edukasi Tindakan Anestesi Ganti Logo
16 status anesthesi Merger ke Form Asesmen Pra Induksi/Status Anestesi
17 Status Pasca anesthesia sedasi/Status Pasca Anastesi sedasi
18 penolakan tindakan kedokteran anestesi Ganti Logo
19 Perencanaan medis pasca operasi Ganti Logo
20 Asesmen Pra Induksi/Status Anestesi sedasi/Status Pasca Anastesi sedasi Ganti Logo
21 Persetujuan Tindakan Pembiusan (Anastesi Lokal) Ganti Logo
TAMBAHAN
1 Formulir Pendaftaran Pasien Baru BERALIH KE E-PASIEN
2 General Consent BERALIH KE E-PASIEN
3 Formulir Keterangan Diagnosa Awal Ganti Logo
4 Surat Rujukan Balik Ganti Logo
5 Form keinginan pasien memilih DPJP Ganti Logo
6 Checklist Pasien Pulang Rawat Ganti Logo
7 Daftar DPJP Ganti Logo
8 Surat delegasi pasien Ganti Logo
9 Surat Kontrol Ganti Logo
10 Surat pernyataan sosialiasi BPJS kesehatan Ganti Logo
11 Surat keterangan rujukan balik pasien gizi buruk Ganti Logo
12 Surat keterangan berobat Ganti Logo
13 Surat keterangan sakit Ganti Logo
14 Formulir komplain dan saran Ganti Logo
15 Formulir berharga milik pasien Ganti Logo
16 Formulir permintaan privasi Ganti Logo
17 Form pemintaan konsultasi internal/ alih rawat/ lepas rawat Ganti Logo
18 Tata tertib dan Hak pasien& keluarga Ganti Logo
19 Form Ceklist Pemeliharaan Kendaraan Ganti Logo
20 Permintaan Pelayanan Kerohanian Ganti Logo
21 Surat pelepasan informasi Ganti Logo
22 Surat Pernyataan Penggunaan Ambulance Ganti Logo
23 Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Ganti Logo
24 Lembar kerja investigasi sederhana Ganti Logo
25 formulir kartu penunggu pasien Ganti Logo
26 Lembar Permintaan Konsultasi Ganti Logo
27 Surat Ijin Pulang Ganti Logo
28 Surat Pernyataan Bersedia membayar (RAJAL)
Merger jadi satu
29 Surat Pernyataan Bersedia membayar ( RANAP)

Koordinator Rekam Medis

(Bagus Adi Yunanto)

 DAFTAR RETENSI

NO TAHUN NO RM
 MONITORING PEMELIHARAAN IDENTITAS DAN KETERBACAAN DOKUMEN

TAHUN : 2022

NO JENIS JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC KET

1 MAP REKAM MEDIS RUSAK, DIGANTI

2 IDENTITAS PASIEN YANG TIDAK TERBACA/HILANG

3 NO REKAM MEDIS PASIEN TERDAPAT DUPLIKASI

4 TULISAN DOKTER TIDAK TERBACA

5 TERTERA NAMA YANG MENGISI

6 TERTULIS JAM DAN TANGGAL

7 TERDAPAT LAMPIRAN HASIL PENUNJANG

PETUGAS FILING KOORDINATOR REKAM MEDIS

(RANDA DEWANTARA) (Bagus Adi Yunanto)