PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PRINGGARATA
Jl. Diponegoro, Pringgarata, Kec. Pringgarata, Kab. Lombok Tengah,
Nusa Tenggara Barat. 83562

PEDOMAN PENGISIAN INM PUSKESMAS

A. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

INDIKASI
INDIKATOR RUANGAN
1 2 3 4 5
Pendaftaran dan rekam medis 
Pemeriksaan umum   
Tindakan dan gawat darurat     
Kesehatan Ibu dan KB     
Kesehatan anak dan imunisasi     
Pemeriksaan khusus
KEPATUHAN
KEBERSIHAN Kesehatan gigi dan mulut     
TANGAN Komunikasi dan edukasi (KIE)
(KKT)
Farmasi 
Persalinan     
Rawat pasca persalinan normal     
Rawat inap     
Laboratorium     
Administrasi 
Keterangan:
1 : Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
2 : Sebelum tindakan aseptik
3 : Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
4 : Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5 : Setelah kontak lingkungan
B. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

INDIKASI
INDIKATOR RUANGAN TIDAK
DIOBSERVASI
DIOBSERVASI
Pendaftaran dan rekam medis 
Pemeriksaan umum 
Tindakan dan gawat darurat 
Kesehatan ibu dan KB 
Kesehatan anak dan imunisasi 
Pemeriksaan khusus
KEPATUHAN Kesehatan gigi dan mulut 
PENGGUNAAN
APD Komunikasi dan edukasi (KIE)
Farmasi 
Persalinan 
Rawat pasca persalinan normal 
Rawat inap 
Laboratorium 
Administrasi 
 C. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

INDIKASI
INDIKATOR RUANGAN
1 2 3 4 5 6

TIDAK ADA OPSI RUANGAN

KEPATUHAN
(INDIKASI DISESUAIKAN
IDENTIFIKASI
DENGAN RUANGAN TEMPAT
PASIEN
NAKES BERTUGAS)

Keterangan:
1 : Pemberian obat
2 : Pemberian cairan intravena
3 : Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 : Prosedur tindakan di ruang kesehata Ibu dan KB, anak dan imunisai
5.: Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 : Prosedur pengambilan sample