KOP lembaga

BERITA ACARA PELAKSANAAN PKKM

Pada hari ini, ………. tanggal ………………. bulan Nopember …………………… bertempat di :
Nama Madrasah : …………………..
Alamat : ………………….
Nama Kepala Madrasah yang dinilai : …………………
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kab Jombang
Nomor : 1623 / Kk.13.12.2 / PP.00 / 10 / 2022, Tanggal 25 Oktober 2022, tim penilai terdiri dari :
1. Sarbiyantini, S.Pd.I, M.Si
2. Umi Solihatusa’diyah, S.Ag, M.Pd.I
Telah melaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah ( PKKM ) dari pukul 08:00 – 15:00 WIB.
Kegiatan penilaian dilakukan melalui pemeriksaan dokumen dan wawancara dengan Kepala Madrasah
serta unsur terlibat dalam rangka menggali informasi, menverifikasi, serta menvalidasi bukti-bukti
kinerja Kepala Madrasah melalui instrument PKKM.
Demikian berita acara ini di buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala MI, Penilai I, Penilai II,

…………………………… Sarbiyantini, S.Pd.I, M.Si Umi Solihatusa’diyah, S.Ag, M.Pd.I

NIP. NIP. 196401151988042001 NIP. 197110151999032002

Keterangan : Berita acara ini dibuat rangkap 4 (2 lembar untuk laporan dan 2 lembar untuk tim penilai )