PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL TALANG UBI LEMATANG ILIR

PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL
Jln.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab. Penukal Talang Ubi Lematang Ilir
Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com. Kode Pos : 31316

SURAT PERNYATAAN
IDENTITAS INOVATOR
Nomor : /PKM.AI/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Marlina,SKM,MKM
NIP/NRP* : 197808071998032002
Jabatan : Kepala Puskesmas Air Itam
Nama UPP : Puskesmas Air Itam

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Citra Mayang Sari,S.Farm.Apt
NIP/NRP* : 199208172019022002
Jabatan : Staf Puskesmas Air Itam
Nama UPP : Puskesmas Air Itam

Merupakan inovator dari inovasi ALARM TOSS (TuberkulOsiS Skizofrenia)pada

Puskesmas Air Itam

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti Kompetisi Inovasi
Pelayanan Publik di Lingkungan Kementerian/Lembaga, Pemerintah Daerah, BUMN, dan
BUMD Tahun 2023.

Air Itam, 4 Mei 2023

Kepala Puskesmas Air Itam

Meterai
Rp10.000,-

Marlina,SKM,MKM
NIP.197808071998032002