BORANG PERMOHONAN DERMASISWA No. Anggota : ……………..

1. Anggota Anak anggota No. Fail : …………….

2. Anggota 2.1 Peperiksaan

Salinan transkrip penuh Ijazah Master PHD

Salinan sijil konvokesyen

3. Anak anggota 3.1 Peperiksaan

Salinan kad pengenalan SPM STPM Tahfiz
Salinan sijil kelahiran anak Asasi/Matrik Diploma
Salinan transkrip penuh Ijazah Master PHD
Salinan sijil konvokesyen

* SEMUA DOKUMEN HENDAKLAH DI SAHKAN OLEH MAJIKAN

* JIKA DOKUMEN TIADA PENGESAHAN MAJIKAN, TIDAK LENGKAP, PERMOHONAN AKAN DI TOLAK

4. Tempat pengajian : …………………………………………………………………………………

5. Butir-butir peribadi pemohon :

5.1 Nama penuh : ………………………………………………………………………………..

5.2 No. K/P : ………………………………… 5.3 Tarikh lahir : ………………………….

5.4 No. Tel bimbit : ………………………… 5.5 E-mail : ………………………………..

5.6 Alamat rumah : ……………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………...

Poskod : ………………….

5.7 Nama bank : ……………………………. 5.8 No. Akaun : ………………………….

(No. akaun wajib diisi)

6. Butir-butir keanggotaan dan jawatan :

6.1 Tarikh menjadi anggota : ……………..6.2 Gaji : RM………………………………

6.3 Jawatan : ………………………………... 6.4 No. Tel. Pejabat :……………………

6.5 Alamat pejabat : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Poskod : ………………

Mukasurat 1/2
7. Keterangan anak anggota :

7.1 Nama penuh : ………………………………………………………………………………..

7.2 No. K/P : ………………………………… 7.3 Tarikh lahir : ………………………….

7.4 Umur : ………………….

*NOTA :

1. Anggota
• Pemohon mestilah menjadi anggota koperasi tidak kurang dari lima (5)
tahun.
• Sila lampirkan Salinan sijil dan transkrip PNGK terakhir yang disahkan.
• Keputusan Anggota Lembaga Koperasi adalah MUKTAMAD.

2. Anak anggota
• Hanya seorang anggota sahaja (suami/isteri) yang layak memohon bagi
seorang anak.
• Pemohon mestilah menjadi anggota koperasi ini tidak kurang dari lima (5)
tahun.
• Anak tiri anggota mestilah di dalam jagaannya selama enam (6) tahun
berturut-turut dan disertakan salinan sijil kelahiran dan sijil nikah
ibu/bapanya.
• Anak angkat anggota mestilah di dalan jagaannya selama enam (6)
tahun berturut-turut dan disertakan salinan sijil kelahiran dan sijil anak
angkat.
• Sila lampirkan salinan sijil kelahiran, kad pengenalan, keputusan
peperiksaan, sijil konvokesyen dan transkrip PNGK terakhir yang telah
disahkan.
• Keputusan Anggota Lembaga Koperasi adalah MUKTAMAD.

…………………………….
Tandatangan anggota

Tarikh permohonan : ……….. /………../………………

Mukasurat 2/2