N

Air Limbah
o Bobot
Ya Tidak Keterangan
A. Sistem Instalasi Pembuangan Air Baku Mu
Limbah
1 Apakah Tersedia Saluran
Pembuangan Air Limbah ?
2 Apakah Saluran Tersebut Berfungsi
dengan Baik, ada kebocoran atau
penyumbatan ?
3 Apakah Jarak saluran pembuangan
dalam jarak radius 10 meter dari
tempat umum ?
4 Apakah sistem pembuangan air
limbah terhubung dengan sistem
jaringan pembuangan umum atau
menggunakan sistem septik tank ?
5 Apakah terdapat pemisahan yang
memadai antara saluran
pembuangan air limbah dan
sumber air bersih untuk mencegah
kontaminasi silang?
6 Apakah terdapat filter atau
penyaring pada saluran
pembuangan air limbah untuk
mencegah masuknya benda-benda
padat atau partikel yang dapat
menyumbat saluran ?
7 Apakah terdapat prosedur dan
jadwal pembersihan rutin untuk
saluran pembuangan air limbah?
8 Apakah terdapat tanda,warna atau
pelabelan yang jelas untuk saluran
pembuangan air limbah ?
9 Apakah pemilik/pengelola tempat
memiliki rencana darurat dan
prosedur penanganan jika terjadi
kebocoran atau kerusakan pada
saluran pembuangan air limbah?
B. Sistem Instalasi Air Bersih
1 Apakah terdapat sumber air yang
memadai dan aman untuk
digunakan sebagai sumber air
bersih?
2 Apakah terdapat pengolahan air
yang memadai untuk memastikan
air yang digunakan sebagai air
bersih aman untuk dikonsumsi?
3 Apakah terdapat prosedur
pengujian berkala untuk
memastikan kualitas air bersih
sesuai dengan standar sanitasi
 yang berlaku?
4 Apakah terdapat tindakan yang
diambil untuk mencegah
pencemaran silang antara air
bersih dan air limbah, misalnya
dengan memisahkan sistem
saluran pipa?
5 Apakah terdapat perlindungan
yang memadai untuk menjaga
kualitas air bersih dari pencemaran
oleh hewan atau binatang lainnya?
6 Apakah terdapat pemeliharaan
rutin yang dilakukan pada instalasi
pipa dan peralatan air bersih?
7 Apakah terdapat tanda, warna
atau pelabelan yang jelas pada
instalasi pipa dan peralatan air
bersih?
8 Apakah terdapat rencana darurat
dan prosedur penanganan jika
terjadi masalah atau kegagalan
pada instalasi air bersih?
9 Apakah terdapat upaya untuk
mengurangi pemborosan air bersih
melalui tindakan penghematan
atau penggunaan teknologi yang
lebih efisien?
10 Apakah terdapat tindakan yang
diambil untuk meminimalkan
gangguan seperti bau atau warna
yang mungkin muncul pada air
bersih?