SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENGHAPUSAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Budiyanto
NIK : 3512160508900002
NO KK : 3512160306120007
ALAMAT : Kp. Beruh rt 003 rw 001 desa tepos kec banyuglugur
Menyatakan bahwa status rekam data KTP-el dibawah ini SALAH DATA
(BIOMETRIK/TERTUKAR NIK) *coret sesuai permohonan , adapun biodata penduduk yang
dihapus :
NAMA : PUDI
NIK : 3512160107890027
NO KK : 3512160411051890
ALAMAT : Kp. Suren rt 003 rw 004 desa tepos kec banyuglugur

Saya lampirkan dokumen pendukung, terkait penghapusan data tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, apabila dalam keterangan
yang saya berikan tidak berdasarkan pada keadaan sebenarnya. Saya berssedia diberikan
sanksi sessuai ketentuan hukum atau perundang – undangan yang berlaku.

Situbondo ,

Pembuat Pernyataan

Materai 10000