SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENGHAPUSAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SULIYAH

NIK : 3505014510610001

ALAMAT : DSN MANGGAR RT 03/RW 07 Desa Kunir Kec.

Wonodadi Kabupaten Blitar

Menyatakan bahwa status rekam data KTP-el dibawah ini SALAH DATA (BIOMETRIK/TERTUKAR NIK)
*coret sesuai permohonan , adapun biodata penduduk yang dihapus :

NAMA : SULIYAH

NIK : 3505014510610001
NO KK : 3505011208060198
ALAMAT : DSN MANGGAR RT 03/RW 07 Desa Kunir Kec.
Wonodadi Kabupaten Blitar

Saya lampirkan dokumen pendukung, terkait penghapusan data tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan tidak berdasarkan pada keadaan sebenarnya. Saya berssedia diberikan sanksi sessuai ketentuan
hukum atau perundang – undangan yang berlaku.

Blitar, ............................

Pembuat Pernyataan

TTD diatas Materai

(.....................................)