6/13/23, 1:27 PM Formulir Cetak Pengajuan Reimbursement

FORMULIR PENGAJUAN CLAIM REIMBURSE

No Register : CR/DMT/0007/06/2023
Nama Pegawai : DERRY MUHAMMAD TAUFIQ
Nik Kesehatan Pegawai : 890626C000
Nama Tertanggung : ANDARREL BINTANG ABHINAYA
Nilai Pengajuan Reimburse : 1,008,262
Jenis Layanan Pengobatan : Rawat Jalan
Nomor Kartu Layanan : 8000329200909204
Nama Bank : Bank Negara Indonesia
No Rekening : 1271802860
Cabang Bank dan Kota : Margonda Depok
Nama Pemegang Rekening : Derry Muhammad Taufiq
Tgl Submit System : 13-June-2023
     

No Berkas Kelengkapan Checklist Dokumen (Coret yang tidak sesuai)

1 Form pengajuan reimburse ADA / TIDAK ADA
2 Fotocopy kartu peserta telkomedika ADA / TIDAK ADA
3 Fotocopy buku rekening ADA / TIDAK ADA
4 Kwitansi asli ( <1 jt materai 3000 dan >1 jt materai 6000 ) ADA / TIDAK ADA
5 Billing pengobatan ( rincian obat2 an ) ADA / TIDAK ADA
6 Billing pengobatan asli ADA / TIDAK ADA
7 Diagnosa dari dokter yang memeriksa ADA / TIDAK ADA
Hasil pemeriskaan laboratorium dan hasil pemeriksaan
8 ADA / TIDAK ADA
penunjang lainnya
Berkas pendukung lainnya seperti fotocopy resume medis
9 , rincian obat-obatan , hasil laboratorium dan hasil ADA / TIDAK ADA
pemeriksaan penunjang lainnya
Resep kacamata dari dokter spesialis mata ( apabila baru
pertama kali membuat kacamata menggunakan faskes
10 telkomedika / reimburse ) atau resep kacamata dari optic ADA / TIDAK ADA
( apabila sudah pernah membuat kacamata
menggunakan faskes telkomedika / reimburse )
Kwitansi selisih biaya dari rumah sakit ( bermaterai ) dan
11 rincian billing selisih biaya dari rumah sakit , atas surat ADA / TIDAK ADA
kooridnasi manfaat dari asuransi penjamin pertama

JAKARTA   JAKARTA

....../....................../.........   ....../....................../.........
     
     
_____________________________   _____________________________
DERRY MUHAMMAD TAUFIQ   VERIFIKATOR TELKOMEDIKA
     
     

https://humanis.mitratel.co.id/file.php?modul=Telkomedika&n=Reimbursement/&c=ReimbForm&m=onCetak&frm=Tracking&id_reimb=1068 1/2