...................

, 13 April 2023
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Serang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nanang Nasrulloh
Tempat, Tanggal Lahir : serang, 09-06-1979
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : advokat
Alamat Sesuai Identitas : Kp. Ocit Ds. Ciagel, RT. 04/02 Kec. Kibin Kab. SERANG
BANTEN
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Serang kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk merupakan salah satu syarat yang harus di lampirkan untuk
mengikuti pendafttaran seleksi caleg dewan provinsi banten.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Nanang Nasrulloh