No :

INSTITUT TEKNOLOGI DAN BISNIS FM/01/09/DIRAKAKEM/ITBSTIKOM

Rev : 04
STIKOM BALI Tgl : 16 April 2021
Jalan Raya Puputan No.86 Renon Denpasar – Bali
Telp. +62(361)244445 | Faks. +62(361)264773 Hal : ……..dari…….
Email : info@stikom-bali.ac.id |Website : www.stikom-bali.ac.id
Lembar-1{u/mahasiswa}

FORMULIR BEBAS ADMINISTRASI

Program Studi :
NIM :
Nama Lengkap :
Alamat Sekarang :
No. Telp Rumah/Hp :
Bahwa Mahasiswa diatas telah menyelesaikan kewajiban sebagai berikut :
N Bagian/unit Petugas Paraf & No Bagian/unit Petugas Paraf & Tanggal
o Tanggal
1 Keuangan 4 Perpusatakaan

2 Kemahasiswaan 5 Laboratorium

3 Akademik

Demikian formulir bebas administrasi ini, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

No :
INSTITUT TEKNOLOGI DAN BISNIS FM/01/09/DIRAKAKEM/ITBSTIKO
M
STIKOM BALI Rev : 04
Tgl : 16 April 2021
Jalan Raya Puputan No.86 Renon Denpasar – Bali
Telp. +62(361)244445 | Faks. +62(361)264773 Hal : ……..dari…….
Email : info@stikom-bali.ac.id |Website : www.stikom-bali.ac.id
Lembar-2 {u/Akademik}

FORMULIR BEBAS ADMINISTRASI

Program Studi :
NIM :
Nama Lengkap :
Alamat Sekarang :
No. Telp Rumah/Hp :
Bahwa Mahasiswa diatas telah menyelesaikan kewajiban sebagai berikut :
N Bagian/unit Petugas Paraf & No Bagian/unit Petugas Paraf & Tanggal
o Tanggal
1 Keuangan 4 Perpusatakaan

2 Kemahasiswaan 5 Laboratorium

3 Akademik

Demikian formulir bebas administrasi ini, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.