YAYASAN NAHDLATUSY SYUBBAN

AkteNotaris, Debby Ekowati,SH, M.Kn No AHU-318.AH.02.01 Tahun 2012

MADRASAH ALIYAH
“NAHDLATUSY SYUBBAN”
Alamat : JL. RatuKalinyamat Km 03 BlingohDonorojoJepara 59454

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAHROTIM MARDLIYAH

Jabatan : KEPALA MA NAHDLATUSY SYUBBAN BLINGOH

Alamat : RT 08 RW 01 BLINGOH DONOROJO JEPARA

Bertindak untuk/dan atas nama :

Kepala MA Nahdlatusy Syubban Blingoh,

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah sebesar Rp.

110.000.000,- ( seratus sepuluh juta rupiah ) akan bertanggung jawab untuk menggunakan

dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal dan Pakta Integritas serta

pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 22 Tahun 2021 tentang

Hibah dan Bantuan Sosial dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan

kerugian tersebut kekas daerah serta bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung

jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 30 April 2021

PenerimaHibah,

Materai
10.000

ZAHROTIM MARDLIYAH