BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri.

Sekitar 2 dari 100 kehamilan di Amerika Serikat merupakan kehamilan

ektopik dan sekitar 95% pada tuba fallopii. Bentuk lain dari kehamilan ektopik

yaitu kehamilan servikal, kehamilan ovarial dan kehamilan abdominal.1

Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik terjadi 95% di tuba

yang terdiri atas: Pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fimbriae

(17%), dan pars interstitial (2%). Kehamilan ektopik < 5% antara lain terjadi

di serviks uterus, ovarium atau abdominal. Dapat juga terjadi kehamilan

intraligamenter, tapi jumlahnya sangat sedikit. Kehamilan heterotopic

merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada di kavum uteri

sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kejadian sekitar satu per

15.000-40.000 kehamilan. Dapat juga terjadi kehamilan ektopik bilateral.

Kehamilan ini pernah dilaporkan walaupun sangat jarang terjadi. 2

Etiologi kehamilan ektopik belum diketahui pasti meskipun sejumlah

faktor resiko telah terungkap. Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan

pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Dari

beberapa studi faktor risiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah,

infeksi saluran telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan pada motilitas

saluran telur, riwayat operasi tuba, cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat

panjang, kehamilan ektopik sebelumya, aborsi tuba dan pemakaian IUD,

kelainan zigot yaitu kelainan kromosom, bekas radang pada tuba

menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun

fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat, operasi plastik pada

tuba, dan abortus buatan.4

Kehamilan ektopik adalah satu dari sejumlah kondisi yang diharapkan

dapat dimanajemen secara medis atau pembedahan. Manajemen bedah sangat

penting dalam skenario klinis kehamilan ektopik pecah. Pendekatan

laparoskopi lebih disukai daripada pendekatan terbuka pada pasien yang

hemodinamiknya stabil.4

BAB II
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur

yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri.

Sebuah kehamilan ektopik terjadi ketika ovum yang telah dibuahi

berimplantasi di luar cavum uteri. Kehamilan ektopik dapat mengalami

abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut sebagai

kehamilan ektopik terganggu. 4

B. Etiologi

Etiologi sebenarnya kehamilan ektopik tidak diketahui.Implantasi tubal

terjadi sebagai hasil kombinasi berhentinya embrio di tuba Fallopi dan

perubahan lingkungan mikro tuba yang memungkinkan implantasi terjadi.

Peradangan tuba, yang disebabkan infeksi atau rokok, dapat mempengaruhi

transport tubal-embryo dengan gangguan pada kontraktilitas otot polos dan

aktifitas silia dan tersedianya signal pro-implantasi. Sebuah studi yang

meneliti hasil biopsy dari wanita dengan kehamilan ektopik. Hasil penelitian

terbatas karena tidak ada sampel pembanding dari wanita denga kehamilan

intrauterine. Sehingga sulit menentukan molekul yang berpengaruh pada

kehamilan ektopik.16..17.18

Faktor-faktor yang menyebabkan tejadinya hambatan dalam nidasi embrio ke

endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik adalah sebagai

berikut: .16..17.18

1. Faktor tuba
 Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba

menyempit atau buntu.Keadaan uterus yang mengalami hypoplasia

dan saluran tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan

fungsi silia tuba tidak berfungsi baik. Juga pada keadaan pascaoperasi

rekanalisasi tuba dapat merupakan predisposisi terjadinya kehamilan

ektopik.

2. Faktor abnormalitas dari zigot

Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbh dengan ukuran besar, maka

zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba,

kemudian terhenti dan tumbuh di saluran tuba.

3. Faktor ovarium

Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang

kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang

lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik

lebih besar.

4. Faktor hormonal

Pada akseptor , pil KB yang hanya mengandung progesterone dapat

mengakibatkan gerakan tuba melambat.2

5. Faktor lain

Termasuk di sini antara lain adalah pemakai IUD dimana proses

peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping

dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umum

 penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering

dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.2

Gambar 1. Kehamilan tubal

C. Epidemiologi
Di negara berkembang, di antara seluruh kehamilan dilaporkan sekitar 1-

2% adalah kehamilan ektopik. Insiden meningkat lebih banyak di negara-

negara berkembang, tapi jumlah spesifik tidak diketahui. Di Indonesia kejadian

sekitar 5-6 per seribu kehamilan. Peningkatan insiden dikaitkan dengan tiga

faktor : peningkatan faktor resiko seperti penyakit radang panggul, wanita

merokok di usia reproduktif dan meningkatnya penggunaan tekhnologi bantu

reproduksi dan meningkatnya kesadaran akan kondisi, yang difasilitasi oleh

terbentuknya unit-unit yang melakukan skrining awal kehamilan. Di USA,

kehamilan ektopik menjadi penyebab utamam kematian di trimester awal

kehamilan (0.35/1000 kehamilan ektopik) di negara berkembang di dunia

diperkirakan 10% wanita yang terdiagnosis kehamilan ektopik meninggal.

Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kesakitan ibu, dikarenakan gejala

akut berupa nyeri panggul dan perdarahan vaginal dan masalah jangka panjang

yaitu infertilitas.2,4
 Kehamilan pada tuba terjadi pada hampir 95 % kehamilan, 70 % kasus

terjadi pada ampulla, 12 % kasus terjadi isthmus, 11 % kasus terjadi pada

fimbria, dan 5 % terjadi di kavum abdomen, ovarium, dan serviks.1

Gambar 2. Persentase lokasi kejadian KET

Ruptur pada kehamilan ektopik (kehamilan ektopik terganggu – KET)

menyebabkan kematian pada 10 – 15 %. Untungnya setelah penggunaan

USG transvaginal dan pemeriksaan beta-hCG dapat menurunkan insidens

kematian akibat kehamilan ektopik dari 35,5 kematian per 10.000 kehamilan

dengan ektopik pada tahun 1970 menjadi 3,8 per 10.000 kehamilan ektopik

pada tahun 1989.1,2

D. Faktor Resiko
Faktor resiko yang sering menyebab terjadinya kehamilan ektopik : 6-11
a. Usia

Umur merupakan faktor resiko yang penting terhadap terjadinya

kehamilan ektopik. Sebagian besar wanita mengalami kehamilan ektopik

berumur 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Menurut Linardakis

(1998) 40% dari kehamilan ektopik terjadi antara umur 20-29 tahun.

b. Paritas

Insiden kehamilan ektopik meningkat seiring dengan pertambahan

paritas. Kejadianini lebih banyak terjadi pada multipara

c. Ras/Suku

Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam

dari pada wanita kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan

pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam.

d. Tingkat Pendidikan

Ibu dengan pendidikan lebih tinggi cenderung lebih memperhatikan

kesehatannya selama kehamilan bila dibanding dengan ibu yang tingkat

pendidikannya lebih rendah. Pendidikan ibu merupakan salah satu faktor

penting dalam usaha menjaga kesehatan ibu, anak dan juga keluarga.

Semakin tinggi pendidikan formal seorang ibu diharapkan semakin

meningkat pengetahuan dan kesadarannya dalam mengantisipasi kesulitan

dalam kehamilan dan persalinannya, sehingga timbul dorongan untuk

melakukan pengawasan kehamilan secara berkala dan teratur.

e. Pekerjaan

Derajat sosio ekonomi masyarakat akan menunjukkan tingkat

kesejahteraan dan kesempatannya dalam menggunakan dan menerima

pelayanan kesehatan. Jenis pekerjaan ibu maupun suaminya akan

mencerminkan keadaan sosio ekonomi keluarga. Kehamilan ektopik lebih

sering terjadi pada keadaan sosio ekonomi yang rendah.

f. Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat penyakit yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik

adalah infeksi, tumor yang mengganggu keutuhan saluran telur, dan keadaan

infertile.

g. Riwayat Kehamilan Jelek

Riwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan

ektopik adalah kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola.Sekali

pasien pernah mengalami kehamilan ektopik ia mempunyai kemungkinan 10

sampai 25% untuk terjadi lagi. Hanya 60% dari wanita yang pernah

mengalami kehamilan ektopik menjadi hamil lagi, walaupun angka

kemandulannya akan jadi lebih tinggi.

h. Riwayat kontrasepsi

Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan

kehamilan ektopik. Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang

menggunakan kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim

(AKDR) , rasio kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan

intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita yang tidak

menggunakan metode kontrasepsi.18 Kejadian kehamilan ektopik pada

akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan

pemakai kondom. Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik per 1000

akseptor AKDR setiap tahun. Akseptor pil yang berisi hanya progestagen

dilaporkan mempunyai insiden yang tinggi terhadap kehamilan ektopik

apabila terjadi kehamilan selagi menjadi akseptor yaitu 5 kali lebih tinggi
 dibandingkan dengan insidennya yang biasa. Pada pemakai pil mini 4- 6%

dari kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan tetapi dilaporkantidak

terjadi perubahan insiden pada akseptor pil kombinasi.

i. Riwayat infeksi pelvis

Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan

ektopik mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya. Calon ibu menderita

infeksi akibat penyakit GO (gonorrhea) ataupun radang panggul. Hal inilah

yang menyebabkan ibu yang menderita keputihan harus melakukan

pemeriksaan untuk memastikan gejala yang di deritanya adalah tanda infeksi

atau hanya keputihan yang bersifat fisiologis.

j. Riwayat operasi tuba

Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur

sterilisasi yang gagalmaupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba

semakin umum sebagai faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik.

k. Merokok

Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan

insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan

jumlah dan afinitas reseptor andrenergik dalam tuba.

E. Patofisiologi
Fertilisasi dapat terjadi di bagian mana saja di tuba Fallopi, sekitar 55%

terjadi di ampulla, 25% isthmus, 17% fimbria. Oleh karena lapisan

submukosa di tuba fallopii tipis, memungkinkan ovum yang telah dibuahi

dapat segera menembus sampai ke epitel, zigot akan segera tertanam ke

lapisan muskuler. Trofoblas berproliferasi dengan cepat dan menginvasi

daerah sekitarnya. Secara bersamaan, pembuluh darah ibu terbuka

menyebabkan terjadi perdarahan di ruang antara trofoblas atau antara

trofoblas dan jaringan di bawahnya. Dinding tuba yang menjadi tempat

implantasi zigot mempunyai ketahanan yang rendah terhadap invasi trofoblas.

Embrio atau janin pada kehamilan ektopik seringkali tidak ditemukan dan

tidak berkembang. 4

 Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena

vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan

ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk

beberapa hari.2

 Abortus Tuba

Terjadinya abortus tuba bergantung pada lokasi implantasi. Umumnya

terjadi bila implantasi di ampulla, sebaliknya ruptur tuba terutama bila

implantasi di daerah istmus. Adanya perdarahan menyebabkan plasenta dan

membrane terlepas dari dinding tuba. Jika plasenta terlepas seluruhnya,

semua produk konsepsi dapat keluar melalui fimbria ke rongga abdomen.

Saat itu perdarahan dapat berhenti dan gejala umumnya menghilang.

Perdarahan akan tetap terjadi selama produk konsepsi tetap berada di tuba.

Darah akan menetes sedikit-sedikit melalui tuba dan berkumpul di kavum

Douglasi. Jika fimbria mengalami oklusi, darah akan terkumpul di tuba

membentuk hidrosalfing. 2

 Ruptur Tuba
 Produk konsepsi yang melakukan invasi dapat menyebabkan tuba pecah

pada beberapa tempat. Jika tuba ruptur minggu-minggu pertama kehamilan

biasanya implantasi terjadi di isthmus, jika implantasi terjadi di pars

interstitial, rupture terjadi agak lambat. Ruptur umumnya terjadi spontan,

tetapi dapat pula disebabkan oleh trauma akibat koitus dan pemeriksaan

bimanual. 2

Saat ruptur semua hasil konsepsi keluar dari tuba, atau jika robekan tuba

kecil, perdarahan hebat dapat terjadi tanpa disertai keluarnya hasil konsepsi

dari tuba. Jika hasil konsepsi keluar rongga abdomen pada awal kehamilan,

implantasi dapat terjadi di daerah mana saja di rongga abdomen, asal terdapat

sirkulasi darah yang cukup, sehingga dapat bertahan dan berkembang.

Namun hal tersebut jarang terjadi, sebagian besar hasil konsepsi yang

berukuran kecil umumnya akan diresorbsi. Kadang-kadang jika ukurannya

besar, dapat tertahan di kavum Douglasi membentuk massa yang berkapsul

atau mengalami kalsifikasi membentuk lithopedon. 2

F. Klasifikasi

Klasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari

kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut :8,10,13,14

1. Kehamilan tuba merupakan kehamilan ektopik pada setiap bagian tuba

fallopi. Merupakan bagian jenis terbanyak gestasi ekstra uterin yang

paling sering terjadi sekitar 95% dari kehamilan ektopik. Kehamilan tuba

akan menghasilkan salah satu dari ketiga hal ini :

 1. Kematian hasil konsepsi dalam stadium dini : hasil konsepsi ini

kemudian bias di absorpsi seluruhnya atau tetap tinggal sebagai mola

tuba.

2. Abortus tuba, yaitu hasil akhir yang paling sering ditemukan, bersama-

sama hasil konsepsi (dan kemungkinan pula darah) akan dikeluarkan

dari tuba untuk masuk ke dalam uterus atau keluar ke dalam kavum

peritoneum.

3. Ruptura tuba : erosi dan akhirnya rupture tuba terjadi kalau hasil

konsepsi terus tumbuh hingga melampaui kemampuan peregangan otot

tuba.

2. Kehamilan ovarial merupakan kehamilan pada ovarium, perdarahan

terjadi bukan saja disebabkan oleh pecahnya kehamilan ovarium tetapi

juga rupture tuba korpus luteum, torsi dan endometriosis. Meskipun daya

akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya

akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada

trimester awal.

3. Kehamilan uterus merupakan kehamilan pada uterus tidak pada tempat

yang tepat, pada endometrium kavum uteri sebab implantasi terjadi pada

kanalis servikalis (gestasi pada servikal uteri), diverticulum (gestasi pada

invertikulum uteri), kurnua (gestasi pada kornu uteri), tanduk rudimenter

(gestasi pada tanduk rudimenter).

4. Kehamilan servikal adalah jenis dari kehamilan ektopik yang jarang

terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya

 hasil konsepsi, serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati

usia gestasi 20 minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil.

5. Kehamilan Abdominal terbagi menjadi dua yaitu :

1) Primer, dimana impantasi sesudah dibuahi langsung di peritoneum atau

cavum abdominal.

2) Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya

didalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke

dalam rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya.

Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan

ektopik sekunder akibat rupture atau aborsi kehamilan tuba atau

ovarium ke dalam rongga abdomen. Walaupun ada kalanya kehamilan

abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini jarang terjadi, yang

lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5

atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna.

6. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan intrauterin yang dapat terjadi

dalam waktu berdekatan dengan kehamilan ektopik. Kehamilan

heterotopik dapat di bedakan atas :

1) Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu

kehamilan yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan

kehamilan intrauterin normal.

2) Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu

terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi

 kehamilan ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehamilan

intrauterin yang terjadi kemudian berkembang seperti biasa.

7. Kehamilan interstisial yaitu implantasi hasil konsepsi terjadi dalam pars

interstitialis tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual

(kahamilan intrauterin, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu,

yang kaya akan pembuluh darah. Karena lapisan miometrium di sini lebih

tebal maka rupture terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke

4.

8. Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba

yang pecah (bagian yang berada di antara kedua lapisan peritoneum

visceral yang membentuk ligamentum latum).

9. Kehamilan tubouterina merupakan kehamilan yang semula mengadakan

implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi

secara perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.

10. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula

mengadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara berangsur

mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.

11. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat

pada tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.

G. Manifestasi Klinis
Pasien dengan kehamilan ektopik umunya menunjukkan gajala nyeri dan

perdarahan vaginal pada usia kehamilan 6-10 minggu. Nyeri dapat menetap

dan memberat dan kadang hanya satu sisi. Nyeri puncak bahu, syncope dan

shock terjadi pada 20% wanita dan nyeri tekan abdominal lebih dari 75%.
Pada pemeriksaan bimanual, nyeri goyang portio dilaporkan pada 67% kasus

dan ditemukan massa adnexa sekitar 50%. Baru-baru ini, dilaporkan satu dari

tiga wanita tidak memiliki tanda klinis dan 9% tidak memiliki gejala.11

Ruptur pada kehamilan ektopik harus dicurigai jika seorang wanita yang

memiliki hasil tes kehamilan positif dan menunjukkan sinkop dan tanda syok

termasuk takikardia, pucat dan kolaps. Dapat ditemukan distensi abdomen

dan nyeri tekan. Saat pemeriksaan bimanual, akan didapatkan kekakuan,

nyeri goyang portio dan massa adnexa, dan harus dilakukan sehati-hati

mungkin karena dapat mencetuskan perdarahan. Jika kehamilan ektopik

terjadi pada wanita muda biasanya dapat ditemui sejumlah kompensasi

hemodinamik. Takikardia adalah tanda utama, tapi syok dekompensasi

merupakan perdarahan intraperitoneal. Dalam kasus gawatdarurat, jika pasien

kolaps dan dicurigai rupture tubal, pemeriksaan klinis memanjang tidak tepat

dan diindikasikan dilakukan intervensi pembedahan segera. Bagaimanapun,

sangat sulit mendiagnosis kehamilan ektopik hanya dari faktor resiko, riwayat

dan pemeriksaan saja. Klinisi harus mencurigai kehamilan pada seorang

wanita dengan gejala abdominal atau pelvis dan mencurigai kehamilan

ektopik pada wanita usia reproduktif dengan gejala-gejala kehamilan

ektopik.12

1. Gejala Klinis Akut

Gambaran klasik kehamilan ektopik adalah adanya riwayat amenorea,

nyeri abdomen bagian bawah dan perdarahan dari uterus. Nyeri abdomen

umumnya mendahului keluhan perdarahan pervaginam biasanya dimulai

 dari salah satu sisi abdomen bawah dan dengan cepat menyebar ke seluruh

abdomen. Adanya darah di rongga perut menyebabkan iritasi

subdiafragma yang ditandai dengan nyeri pada bahu dan kadang-kadang

sinkop. 4

Periode amenorea umumnya 6-8 minggu, tetapi dapat lebih lama jika

implantasi terjadi di pars interstitial atau kehamilan abdominal.

Pemeriksaan klinik ditandai dengan hipotensi bahkan sampai syok,

takikardi dan gejala peritonism seperti distensi abdomen dan rebound

tenderness. 4

Pada pemeriksaan bimanual ditemukan nyeri saat porsio digerakkan,

forniks posterior vagina menonjol karena darah terkumpul di kavum

Douglas atau teraba massa di dalah satu sisi uterus. 4

2. Gejala Klinik Subakut

Setelah fase amenorea yang singkat, pasien mengeluh adanya

perdarahan pervaginam dan nyeri perut berulang. Sebaiknya, setiap

perempuan yang mengalami amenorea disertai nyeri perut bagian bawah

dicurigai adanya kehamilan ektopik. Diagnosa kehamilan ektopik subakut

kadang sulit dibedakan dengan salpingitis akut, apendisitis dengan

peritonitis pelvik. Demikian pula dengan kista ovarium yang mengalami

perdarahan atau pecah.4

H. Diagnosis
Untuk mempertajam diagnosis, maka tiap perempuan dalam masa

reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid,

kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Pada umumnya dengan

anamnesis teliti dan pemeriksaan cermat diagnosis dapat ditegakkan. Haid

biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang terdapat gejala

subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu,

tenesmus dapat dinyatakan. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri

perut bagian bawah. 1

a. Anamesis

Pada anamnesis, terdapat trias KET yaitu nyeri perut, amennorrhea,

perdarahan pervaginam

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan dijumpai penderita tampak kesakitan, pucat, anemis,

gelisah, gejala penimbunan darah dalam kavum abdomen, perdarahan dalam

rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok, gejala gangguan

kardiovaskuler, dan gejala perubahan sistem pernafasan. Pada pemeriksaan

dalam/ ginekologi terasa nyeri tekan dan nyeri goyang pada serviks, forniks

posterior menonjol dan nyeri, uterus dapat teraba agak membesar, terdapat

tumor dengan batas tidak jelas disekitar uterus, dan kavum douglas

menonjol, berisi darah dan nyeri bila ditekan.

c. Pemeriksaan Laboratorium

 Hemoglobin, Hematokrit, dan Hitung Leukosit

Setelah perdarahan, volume darah yang berkurang dikembalikan

kearah normal oleh hemodilusi yang berlangsung dalam satu atau beberapa

hari. Oleh karena itu, pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit pada

awalnya mungkin hanya memperlihatkan sedikit penurunan. Pada

kehamilan ektopik terganggu, derajat leukositosis sangat bervariasi. Pada

sekitar separuh wanita, dapat ditemukan leukositosis hingga 30.000/μL.

 Pemeriksaan Urine untuk Kehamilan

Pemeriksaan urine yang tersering digunakan adalah pemeriksaan

latex- agglutination inhibition (hambatan penggumpalan lateks)

menggunakan slide dengan sensitivitas untuk gonadotropin korion (hCG)

dalam kisaran 500 hingga 800 mIU/mL. pada kehamilan ektopik,

kemungkinan positif hanyalah 50 hingga 60 persen. Jika digunakan

tabung, deteksi hCG adalah dalam kisaran 150 hingga 250 mIU/mL, dan

uji ini positif pada 80 hingga 85 persen kehamilan ektopik. Uji yang

menggunakan enyme-linked immunosorbent assay (ELISA) sensitive

hingga 10 sampai 50 mIU/mL dan positif pada 95 persen kehamilan

ektopik.

 Pemeriksaan β-hCG Serum

Radioimmunoassay, dengan sensitivitas 5 sampai 10 mIU/mL

merupakan metode paling tepat untuk mendeteksi kehamilan. Karena satu

kali hasil pemeriksaan serum yang positif tidak menyingkirkan kehamilan

ektopik maka dirancanglah beberapa metode yang menggunakan nilai

serum kuantitatif serial untuk menegakkan diagnosis. Metode ini sering

digunakan bersama dengan sonografi.

 Progesteron Serum

Satu kali pengukuran progesteron sering dapat digunakan untuk

memastikan kehamilan yang berkembang normal. Nilai yang melebihi 25 ng/mL

menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97,5 persen.

Nilai yang kurang dari 5ng/mL mengisyaratkan bahwa mudigah-janin telah

meninggal, tetapi tidak menunjukkan lokasinya. Kadar progesterone antara 5 dan

25 ng/mL bersifat inkonklusif

d. Pemeriksaan Radiologi

1) USG Abdominal

Pada kehamilan normal struktur kantong gestasi intrauterine

(gestasional sach intrauterine) dapat dideteksi mulai kehamilan 5 minggu,

dimana diameternya mencapai 5-10 mm. Bila dihubungkan dengan kadar

hCG, pada saat itu kadarnya sudah mencapai 6.000-6.500 mIU/ml. dari

kenyataan ini bisa juga diartikan bila pada kadar hCG > 6500mIU/ml tidak

dijumpai adanya kantong gestasi intrauterine, maka kemungkinan

kehamilan ektopik harus dipikirkan. 2

Pemeriksaan ultrasonography sangat membantu dalam penegakkan

diagnosis, terlebih bila dikombinasi dengan pemeriksaan HCG, untuk

konfirmasi adanya gestational sach intrauterine berisi mudigah/janin

hidup yang letaknya di luar kavum uteri. Namun gambaran ini hanya

dijumpai 5-10% kasus.. Kelemahan USG abdomen pada kehamilan awal

sulit untuk memvisualisasi adanya gestational sach. 2

 Gambar 3. Gambaran USG Abdominal, ditemukan gambaran

kehamilan ektopik pada adneksa kiri. Terdapat gestational

sac dengan fetal pole, yolk sac, & cardiac activity

terdeteksi diluar uterus.

Uterus mungkin besarnya normal, atau mengalami pembesaran tidak

sesuai dengan usia keamilan. Endometrium menebal ekogenik sebagai

akibat reaksi desidua. Kavum uteri sering berisi cairan eksudat yang

diproduksi oleh sel-sel desidua, pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur

cincin anekoik yang disebut kantong gestasi palsu letaknya simetris di

kavum uteri dan tidak menunjukkan struktur cincin ganda. 2

Seringkali dijumpai massa tumor di daerah adneksa yang

gambarannya bervariasi. Mungkin terlihat kantong gestasi yang masih

utuh dan berisi mudigah/janin yang hidup, mungkin hanya berisi massa

ekogenik dengan batas ireguler ataupun massa kompleks yang terdiri atas

sebagian ekogenik dan anekoik. Gambarannya dapat berupa massa

anekoik di kavum Douglasi yang meluas sampai batas atas rongga

abdomen. Bila terjadi bekuan darah, gambaran berupa massa ekogenik

yang tidak homogen. Gambaran perdarahan akibat kehamilan ektopik sulit

dibedakan dari perdarahan atau cairan bebas yang terjadi sebab lain seperti

endometriosis pelvik, peradangan pelvik, asites, pus, kista pecah dan

perdarahan ovulasi.2

 Kuldosentesis

Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum

Douglasi ada darah. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya

disemprotkan pada kain kasa, darah tua berwarna cokelat sampai hitam

tidak membeku atau yang berupa bekuan-bekuan kecil, darah ini

menunjukkan adanya hematokel retrouterina.2

Gambar 4. Proses kuldosintesis yang menunjukkan ekstraksi darah

dari kantong Douglas Untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik.

 Ultrasonografi transvaginal

Ultrasonografi kualitas tinggi, terutama menggunakan rute

transvaginal
memudahkan penilaian dini pasien dengan kehamilan, memungkinkan

visualisasi yang lebih jelas dari gestasi normal dan abnormal. Dalam

kehamilan intra uterine yang sehat, sebuah TVS mengidentifikasi kantung

kehamilan intrauterine dengan akurasi hampir 100% sejak usia gestasi 5,5

minggu. Meski begitu, diakui praktik radiografi bahwa kehamilan intra

uterine saja secara definitif didiagnosis dengan visualisasi kuning telur

atau embrio dalam kantung kehamilan. Hal ini karena kehamilan ektopik

dapat disertai dengan 'Pseudosak', kumpulan cairan di dalam rongga

endometrium yang mungkin merupakan hasil dari kerusakan lokal dari

desidua endometrium. Namun, lokasi sentral di dalamnya rongga

endometrium membedakan dari kantung kehamilan awal yang biasanya

ditempatkan secara eksentrik. Selain itu, pseudosak bersifat sementara dan

tidak konsisten dan keduanya tidak memiliki reaksi desakan hiperkooik di

sekitar mereka. Fitur embrio tambahan termasuk kantung kuning telur dan

aktivitas jantung harus terlihat jelas setelah 6 minggu masa gestasi.

Seorang ahli sonografi yang berpengalaman dalam pemindaian kehamilan

dini pada umumnya dapat memberi tahu perbedaan antara pseudosak dan

kantong intrauterine awal yang kosong. Identifikasi IUP dapat

menyingkirkan kehamilan ektopik pada kebanyakan setting kecuali

kehamilan heterotopik dicurigai, di mana kehamilan ektopik

berdampingan dengan IUP. 11

 Gambar 5. USG Transvaginal pada Kehamilan Ektopik

Untuk mendiagnosa dengan tidak adanya kantung kehamilan

intrauterine, kehamilan ektopik dapat didiagnosis dengan adanya massa

adneksa, sering terlihat di dalam tuba fallopi.11

 Laparoskopi diagnostik

Dalam kasus di mana dugaan kehamilan ektopik dan ultrasound

tidak dapat disimpulkan, sebuah laparoskopi diagnostik mungkin

diperlukan. Hal ini diyakini sebagai “gold standar” pada kehamilan

ektopik. Memang keterlambatan dalam melakukan laparoskopi diagnostik

telah disorot sebagai faktor dalam kasus yang fatal. Namun, beberapa

kehamilan ektopik kecil mungkin terlewatkan pada saat laparoskopi atau

laparotomi. Alternatif untuk laparoskopi diagnostik mungkin melibatkan

pemeriksaan ultrasonografi ulang, terutama ketika β-hCG konsentrasinya

mendekati 1500 IU/l. Strategi lain termasuk tes diagnostik alternatif,

seperti serum progesteron atau biopsi endometrium, atau perawatan medis

empiris karena pasien mungkin mengalami kehamilan ektopik. Jika

konsentrasi β-hCG turun tetapi kehamilan ektopik belum disingkirkan,

pertimbangan harus diberikan untuk melakukan pengukuran β-hCG serial

sampai kadar menjadi tidak terdeteksi, karena ruptur masih dapat terjadi. 7

Gambar 6. (A) Kehamilan ektopik tuba kiri saat laparoskopi. (B)

Kehamilan ektopik tuba telah diangkat dengan salpingektomi.

 Biopsi endometrium

Dalam kasus PUL(Pregnancy Unknown Location) tertentu, biopsi

endometrium dapat diambil dan dianalisis untuk ada tidaknya vili

korionik. Tidak adanya vili korionik di hadapan β-hCG statis

menunjukkan kehamilan ektopik. Dilatasi dan kuretase mungkin berguna

bila dilakukan bersamaan dengan laparoskopi diagnostik 'negatif' untuk

dugaan kehamilan ektopik. Dokter harus yakin bahwa kehamilan, jika

intrauterin, tidak dapat hidup dan persetujuan yang tepat diperoleh, karena

prosedur ini berpotensi mengganggu kehamilan yang berkelanjutan.11

e. Penatalaksanaan

Kehamilan ektopik dapat dilakukan dengan pembedahan atau secara

medikamentosa. Penatalaksanaan disesuaikan untuk masing-masing pasien,

berdasarkan pada tingkat keparahan & kondisi mereka, kesesuaian pilihan

pengobatan dan preferensi pasien.2,11

Manajemen bedah sangat penting dalam skenario klinis kehamilan ektopik

pecah. Pendekatan laparoskopi lebih disukai daripada pendekatan terbuka pada

pasien yang hemodinamiknya stabil. Prosedur laparoskopi dikaitkan dengan

waktu operasi yang lebih singkat, kehilangan darah intraoperatif yang lebih

sedikit, masa rawat inap yang lebih pendek dan kebutuhan analgesia yang lebih

rendah. Laparotomi harus dilakukan pada pasien yang mengalami ruptur dan

berada dalam keadaan syok hipovolemik.11

1. Pembedahan

Salphingectomy

Jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral baik. Jika

implantasi terjadi di pars interstitial, mungkin dapat dilakukan reseksi kornu

uterus. Jika tuba kontralateral sehat, maka tindakan yang dipilih adalah

salpingectomy, dimana seluruh tuba Fallopii, atau segmen yang mengandung

kehamilan ektopik diangkat.9

Salphingostomy

Salpingostomy adalah pengangkatan kehamilan ektopik, dengan

membedah dan mengeluarkan hasil konsepsi keluar dari tuba Fallopi tanpa

mengangkat tuba. Hal ini terutama dilakukan bila tuba kontralateral rusak
atau tidak ada. Sekitar 6% kasus membutuhkan pembedahan ulang atau

pengobatan bila jaringan trofoblas masih tertinggal.4

Salphingostomy laparoskopi harus dipertimbangkan jika kesuburan masa

depan diinginkan. Trofoblas persisten adalah perhatian utama setelah

salpingostomi. Hal ini biasanya dideteksi dengan kegagalan penurunan kadar

β -hCG serum dan lebih sering terjadi setelah perdarahan tuba aktif, di mana

ukuran kehamilan ektopik >2 cm atau jika konsentrasi β -hCG serum >3000

IU/l atau meningkat sebelum operasi. Wanita harus ditindaklanjuti dengan

pengukuran β -hCG serial dan pengobatan metotreksat sistemik mungkin

diperlukan jika kadarnya gagal turun seperti yang diharapkan.11

Salpingektomi merupakan pilihan utama bila tuba ruptur, mengurangi

perdarahan dan operasi lebih singkat. Kedua tindakan dapat dilakukan dengan

laparotomi dan laparoskopi. Keuntungan laparoskopi adalah penyembuhan

lebih cepat, perlengketan yang terbentuk lebih minimal, dan merupakan

pilihan bila kondisi pasien masih baik.4

Tabel 2. Indikasi pembedahan dan intervensi medis11

Pembedahan Pengobatan medis (methotrexate)

Indikasi : Indikasi :
-ruptur - β-hCG < 5000 IU/L
-instabilitas hemodinamik -peningkatan level β-hCG dalam 48
-gejala jam
-Laparoskopi diagnostic -normal : hemoglobin, leukosit,
-Curiga kehamilan heterotropik platelet, enzim hepar
-diameter gestational sac < 4 cm
 Kontraindikasi absolut :
-kehamilan intrauterine
-supresi imun
-hipersensitivitas methotrexate
-penyakit paru
-penyakit ulkus peptic
-Disfungsi hati dan ginjal
-menyusui
-ruptur kehamilan ekstrauterine
-instabilitas hemodinamik

Kontraindikasi relative :
- β-hCG >5000 IU/L
-perlu trasfusi darah
-follow-up tidak memungkinkan

2. Medikamentosa

Terapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik dengan pemberian

metotreksat. Metotreksat intramuskular adalah terapi medis yang paling

banyak digunakan dan berhasil untuk kehamilan ektopik dan umumnya

diberikan dalam protokol dosis tunggal. Metotreksat adalah antagonis asam

folat yang menargetkan sel yang membelah dengan cepat dan menghentikan

mitosis.11

Kriteria inklusi untuk manajemen medis kehamilan ektopik dengan

metotreksat :11

1. Karakteristik pasien
- Lebih suka pilihan medis

- Bersedia mengikuti tindak lanjut hingga 6 minggu

- Bersedia untuk tidak minum alkohol selama 7 hari setelah perawatan

- Tidak menyusui atau mau berhenti dalam pengobatan

2. Secara klinis

- Stabil secara hemodinamik

- Nyeri perut minimal

3. Pemeriksaan USG

- Tidak ada aktivitas jantung janin atau yolk sac yang jernih pada massa

adneksa

- Cairan bebas dalam jumlah yang kecil

4. Tidak mungkin kegagalan kehamilan intrauterin dini

- Konsentrasi serum beta-human chorionic gonadotrophin (β-hCG)

Biasanya <3000 IU/l (Meskipun batas <5000 IU/l digunakan di beberapa

unit dan penelitian sebelumnya, tingkat keberhasilan pengobatan lebih

tinggi bila batas bawah yang lebih umum digunakan ini berlaku.)

5. Riwayat medis

- Tidak ada penyakit peptic ulcer

- Tidak ada kondisi medis yang parah termasuk penyakit ginjal, penyakit

hati, anemia berat, leukopenia atau trombositopenia

6. Tidak boleh dalam pengobatan bersamaan Agen antiinflamasi

nonsteroid (NSAID),aspirin, penisilin, sulfonamid, trimetoprim,

 tetrasiklin, diuretik, fenitoin, antimalaria, siklosporin, retinoid, probenesid,

asam folat, hipoglikemik, vaksin hidup, obat nefrotoksik atau hepatotoksik

Metotreksat menghambat produksi β-hCG oleh trofoblas dan selanjutnya

akan menurunkan produksi progesterone oleh korpus luteum. Efek samping

yang dapat terjadi adalah distress abdomen, demam dizziness, imunosupresi,

leukopenia, malaise, stomatitis ulseratif, fotosensitif dan fatigue.7

Gambar 7. Dosis pemberian metotrexate

f. Komplikasi

Kehamilan ektopik ini akan mengalami abortus atau rupture apabila masa

kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (misalnya di tuba).

Tanpa intervensi bedah, kehamilan ektopik yang rupture dapat menyebabkan

perdarahan yang mengancam nyawa (≥ 0,1 % mengakibatkan kematian ibu).

Infeksi sering terjadi setelah rupture kehamilan ektopik yang terabaikan.

g. Prognosis
 Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan

diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Tarjiman melaporkan 4 dari 138

kehamilan ektopik. Sebagian perempuan steril setelah mengalami kehamilan

ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang

dilaporkan antara 0-14,6%.2

Studi menunjukkan sekitar 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan

ektopik dapat memiliki kehamilan intra uterine yang viabel. Sekitar 5-20% resiko

kehamilan ektopik rekuren pada mereka yang pernah mengalami kehamilan

ektopik sebelumnya. Resiko berkurang setelah mengalami kehamilan intra uterine

sebelumnya. Wanita sebaiknya melakukan skrining pada awal kehamilan untuk

mennghindari kecurigaan kehamilan ektopik.11

 BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Umur : 30 tahun
Alamat : Jln Durian
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

Tanggal pemeriksaan : 8 Oktober 2022

Tempat : RS Anutapura

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

Nyeri Perut tembus belakang

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan G4P2A1 30 tahun masuk dengan keluhan nyeri perut

hingga tembus belakang yang dirasakan penderita sejak subuh tadi sebelum
 masuk rumah sakit (SMRS) nyeri yang dirasakan terus-menerus, disertai
dengan pusing (+), sakit kepala (+), penglihatan kabur (-), mual (+), muntah
2x berisi cairan, nyeri ulu hati (+) serta adanya keluar darah dari jalan lahir
berwarna merah gelap seperti darah haid namun tidak ada lender dan air.
BAK lancar dan BAB (-) 4 hari terakhir. Pasien mengaku terlambat haid
sejak tanggal 5 Agustus 2022 dan melakukan test kehamilan di rumah
dengan hasil positif.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi tidak ada, diabetes mellitus tidak ada , penyakit jantung tidak ada,
kehamilan ektopik tidak ada, asma tidak ada, alergi tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi tidak ada, diabetes melitus tidak ada, penyakit jantung tidak ada,
asma tidak ada, alergi tidak ada, tidak ada di keluarga pasien mengeluhkan
hal yang sama seperti pasien.

5. Riwayat menstrusasi :

Pertama kali haid saat berusia 12 tahun, siklus teratur tiap bulan, lama 5-
7 hari, ganti pembalut 2-3 kali, nyeri saat hari pertama haid. HPHT tanggal 5
Agustus 2022. Perkiraan kelahiran tanggal 12 Mei 2023.
6. Riwayat pernikahan :

Pasien menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 13 tahun.

7. Riwayat Obstetri
NO Tahun Tempat Umur Jenis Penelong Penyulit Jenis Kelamin/
Partus partus Kehamilan Persalinan Persalinan Berat
1 2011 Klinik Aterm Spontan Bidan - Laki-Laki/
2500 gram
2 2012 Rumah Aterm Spontan Bidan - Perempuan/
Sakit 2700 gram
 3 Abortus tahun 2018

4 Hamil Sekarang

Gravid : 4 Partus : 2 Abortus : 1

8. Riwayat Kontraspesi :

KB Suntik 3 Bulan

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan tanda vital

Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15 (E4, M6, V5)
Tekanan darah : 98/70 mmHg
Pernapasan : 20 kali/menit
Nadi : 120 kali/menit, kuat angkat, irama reguler
Suhu : 36,5°C

2. Pemeriksaan fisik umum

Kepala dan leher

- Kepala : Normochepal

- Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), pupil bulat, isokor
diameter 2mm/2mm, refleks cahaya (+/+)
- Mulut : Mukosa bibir kering (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis
- Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax
- Inspeksi : Bentuk dada normal,pergerakan simetris kanan kiri
 - Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), vokal fremitus
kanan dan kiri sama

- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

- Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS V midline claviculasinistra
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, bising jantung (-/-)

Abdomen
- Inspeksi : Tampak cembung
- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Nyeri tekan (+) pada semua region

Ekstremits
- Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

3. Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Leopold : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Pemeriksaan Dalam (VT)

Inspekulo : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vulva : Hiperemis (-) Edema (-)

 Vagina : Hiperemis (-) Edema (-)

Portio : Tebal, Lunak, Nyeri goyang portio (+)

Pembukaan :-

Ketuban :-

Penurunan :-

Pelepasan : Darah (+), Air (-), Lendir (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

➢ Darah Rutin (12 Oktober 2022)

- Leukosit : 25,6 x103/mm3↑

- Eritrosit : 2.7 x106/mm3↓

- Hemoglobin : 8 gr/dl↓

- Hematokrit : 22.3 %↓

- Platelet : 402 x103/mm3

- Glukosa : 140 mg/dl

- HbsAg : Non-Reaktif

- Anti HIV : Non-Reaktif

- Antigen SARS Cov-2 : Negatif

- Hcg Test : Positif

D. RESUME

Pasien perempuan G4P2A1 30 tahun masuk dengan keluhan nyeri perut

hingga tembus belakang yang dirasakan penderita sejak subuh tadi sebelum
masuk rumah sakit (SMRS) nyeri yang dirasakan continue, disertai dengan
vertigo (+), headache (+), penglihatan kabur (-), nausea (+), vomit 2x berisi
cairan, nyeri epigastrium (+) serta adanya keluar darah dari jalan lahir
berwarna merah gelap seperti darah haid namun tidak ada lendir dan air.
 BAK lancar dan BAB (-) 4 hari terakhir. Pasien mengaku terlambat haid
sejak tanggal 5 Agustus 2022 dan melakukan test kehamilan di rumah
dengan hasil positif.
Pemeriksaan fisik, keadaan umum sakit sedang, tanda vital didapatkan
Tekanan Darah 98/70 mmHg, Heart rate 120 x/menit, Respiration rate 20 x/
menit, Suhu 36,5oC, anemis (+), cavum douglas menonjol, nyeri tekan
abdomen Pada pemeriksaan pemeriksaan dalam didapatkan nyeri goyang
portio (+).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan WBC 25,6 x103/mm3↑

(Leukositosis), Hemoglobin 8 gr/dl↓ (anemis), Hematokrit : 22.3 % ↓
dan pemeriksaan Hcg Test dengan hasil positif.

E. DIAGNOSIS
G4P2A1 Gravid 8-9 minggu + Susp. KET + Anemia

F. PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ondansentrom 1 amp/8 jam/IV

- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/IV

- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV

- Inj. Asam Tranexamat 500mg/8 Jam/IV

- Inj. Metronidazole 500mg/12 Jam/IV

- Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam/ IV

- Operasi Laparotomi Eksplorasi + Salfingektomi sinistra

LAPORAN OPERASI
- Tindakan Operasi : Laparotomi Eksplorasi + Salfingektomi sinistra
- Tanggal Operasi : 8 Oktober 2022
- DPJP: dr. Djemi, Sp.OG(K), OBGYNSOS, MARS
- Diagnosis Pre Op : G4P2A1 gravid 8-9 minggu + KET
- Diagnosis Post Op : P2A2 Laparotomi Eksplorasi + Salfingektomi
Sinistra a/I KET

Laporan jalannya operasi :

1. Pasien dibaringkan dengan posisi supine dalam pengaruh anastesi

2. Desinfeksi lapangan operasi dan sekitarnya

3. Pasang dook steril

4. Insisi abdomen secara midline 15 cm lapis demi lapisa secara tajam

dan tumpul

5. Buka peritoneum tampak darah segar yang bercampur stosel

6. Indetifikasi tuba dextra dan sinistra dan identifikasi sumber perdarahan

7. Menjepit mesosalphyng sinistra dengan dua buah klem dekat dengan

tuba

8. Menggunting mesosalphyng diantara kedua klem-klem disisi tuba

dibiarkan menjepit, klem kedua diikat dengan jahitan chromic

9. Menjahit sepanjang tuba didaerah tuba memasuki kornu uterus

10. Dilakukan jahitan matras kedalam otot uterusdibawah insersi tuba

11. Tuba dipotong di daerah insersinya dalam sayatan baji. Jahitan matras
diikat dan perdarahan berhenti

12. Ligament rotundum didekatkan ke kornu dan dijahitkan ke dinding

belakang uterus, control perdarahan

13. Cuci cavum abdomen menggunakan NaCl 0.9%

14. Jahit peritoneum, control perdarahan

15. Jahit otot, control perdarahan

 16. Jahit facia, control perdarahan

17. Jahit adiposa, control perdarahan

18. Jahit subcutis, control perdarahan

19. Jahit kulit secra interuptus

20. Bersihkan lapangan operasi dan tutup luka dengan kasa steril dan
betadin

21. Operasi selesai

Terapi Post Op :

1. Inj. Ondansentrom 1 amp/8 jam/IV

2. Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/IV
3. Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
4. Inj. Asam Tranexamat 500mg/8 Jam/IV
5. Inj. Metronidazole 500mg/12 Jam/IV
6. Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam/ IV

FOLLOW UP
09 Okt 2022 S : Nyeri Bekas Operasi (+), Pusing (-) Sakit Kepala (-),
08.00 WITA Penglihatan kabur (-), mual (-), muntah (-), keluar darah dari
jalan lahir (+) sedikit, BAK (+) Kateter, BAB (-), Flatus (-)
O: KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 80/57 mmHg

N : 75 x/menit

S : 36,7 oC

P : 20x/menit

A : P2A2 Post Laparotomi Eksplorasi + Salphingektomi

Sinistra a/i KET

P :

- Inj. Ondansentrom 1 amp/8 jam/IV

- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/IV
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
- Inj. Asam Tranexamat 500mg/8 Jam/IV
- Inj. Metronidazole 500mg/12 Jam/IV
- Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam/ IV

10 Okt 2022 S : Nyeri Bekas Operasi (+), Pusing (-) Sakit Kepala (-),
08.00 WITA Penglihatan kabur (-), mual (-), muntah (-), keluar darah dari
jalan lahir (-), BAK (+) lancar, BAB (-), Flatus (+)

O: KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 93/64 mmHg

N : 72 x/menit

S : 36,6 oC
 P : 20x/menit

A : P2A2 Post Laparotomi Eksplorasi + Salphingektomi

Sinistra a/i KET

P :

- Inj. Ondansentrom 1 amp/8 jam/IV

- Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/IV
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
- Inj. Asam Tranexamat 500mg/8 Jam/IV
- Inj. Metronidazole 500mg/12 Jam/IV
- Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam/ IV

11 Okt 2022 S : Nyeri Bekas Operasi (+), Pusing (-) Sakit Kepala (-),
08.00 WITA Penglihatan kabur (-), mual (-), muntah (-), keluar darah dari
jalan lahir (-), BAK (+) lancar, BAB (-), Flatus (+)
O:
Kesadaran : Compos mentis
KU : Sedang
TD : 95/68 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5oC

R : 20x/menit

A : P2A2 Post Laparotomi Eksplorasi + Salphingektomi

Sinistra a/i KET

P:

- Cefixime 2 x 100 mg

- Metronidazole 3 x 500 mg

- Meloxicam 3 x 7.5 mg
 - Dulcolax supp

Boleh pulang dan control dipoli

BAB III

PEMBAHASAN

Pada kasus ini ditegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.
Pasien perempuan G4P2A1 30 tahun masuk dengan keluhan nyeri perut
hingga tembus belakang yang dirasakan penderita sejak subuh tadi sebelum
masuk rumah sakit (SMRS) nyeri yang dirasakan continue, disertai dengan
vertigo (+), headache (+), penglihatan kabur (-), nausea (+), vomit 2x berisi
cairan, nyeri epigastrium (+) serta adanya keluar darah dari jalan lahir
berwarna merah gelap seperti darah haid namun tidak ada lendir dan air.
BAK lancar dan BAB (-) 4 hari terakhir. Pasien mengaku terlambat haid
sejak tanggal 5 Agustus 2022 dan melakukan test kehamilan di rumah
dengan hasil positif.
Berdasarkan teori, pada anamnesis, terdapat trias KET Pada anamnesis,
terdapat trias KET yaitu nyeri perut, amennorrhea, perdarahan pervaginam.
Pemeriksaan fisik, keadaan umum sakit sedang, tanda vital didapatkan
Tekanan Darah 98/70 mmHg, Heart rate 120 x/menit, Respiration rate 20 x/
menit, Suhu 36,5oC, anemis (+), cavum douglas menonjol, nyeri tekan
abdomen Pada pemeriksaan pemeriksaan dalam didapatkan nyeri goyang
portio (+).

Berdasarkan teori, pada pemeriksaan dijumpai penderita tampak

kesakitan, pucat, anemis, gelisah, gejala penimbunan darah dalam kavum
abdomen, perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda
syok, gejala gangguan kardiovaskuler, dan gejala perubahan sistem
pernafasan. Pada pemeriksaan dalam/ ginekologi terasa nyeri tekan dan
nyeri goyang pada serviks, forniks posterior menonjol dan nyeri, uterus
dapat teraba agak membesar, terdapat tumor dengan batas tidak jelas
disekitar uterus, dan kavum douglas menonjol, berisi darah dan nyeri bila
ditekan.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan WBC 25,6 x103/mm3↑

(Leukositosis), Hemoglobin 8 gr/dl↓ (anemis), Hematokrit : 22.3 % ↓
dan pemeriksaan Hcg Test dengan hasil positif.

Berdasarkan teori, pemeriksaan darah lengkap didapatkan hemoglobin

dan hematokrit memperlihatkan penurunan dan WBC cenderung meningkat.
Pada sekitar separuh wanita, dapat ditemukan leukositosis hingga
30.000/μL. Pemeriksaan urine yang sering digunakan adalah latex-
agglutination inhibition (hambatan penggumpalan lateks) uji ini positif pada
80 hingga 85 persen kehamilan ektopik. β-hCG Serum (Radioimmunoassay)
merupakan metode paling tepat untuk mendeteksi kehamilan. P. •
Progesteron Serum dapat digunakan untuk memastikan kehamilan
yang berkembang normal Nilai yang melebihi 25 ng/mL menyingkirkan
kemungkinan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97,5 persen. Nilai yang
kurang dari 5ng/mL mengisyaratkan bahwa mudigah-janin telah meninggal,
tetapi tidak menunjukkan lokasinya. • USG Abdominal

Pada kehamilan normal struktur kantong gestasi intrauterine (gestasional

sach intrauterine) dapat dideteksi mulai kehamilan 5 minggu, dimana
diameternya mencapai 5-10 mm. Bila dihubungkan dengan kadar hCG, pada
saat itu kadarnya sudah mencapai 6.000-6.500 mIU/ml. dari kenyataan ini
bisa juga diartikan bila pada kadar hCG > 6500mIU/ml tidak dijumpai
adanya kantong gestasi intrauterine, maka kemungkinan kehamilan ektopik
harus dipikirkan. Pemeriksaan Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan
untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglasi ada darah. Bila pada
pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa,
darah tua berwarna cokelat sampai hitam tidak membeku atau yang berupa
bekuan-bekuan kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.

Ultrasonografi transvaginal memudahkan penilaian dini pasien dengan

kehamilan, memungkinkan visualisasi yang lebih jelas dari gestasi normal
dan abnormal. Laparoskopi diagnostik Dalam kasus di mana dugaan
kehamilan ektopik dan ultrasound tidak dapat disimpulkan, sebuah
laparoskopi diagnostik mungkin diperlukan. Hal ini diyakini sebagai “gold
standar” pada kehamilan ektopik

Pasien pasien ini dilakukan operasi Laparotomi Eksplorasi +

Salfingektomi sinistra

Kehamilan ektopik dapat dilakukan dengan pembedahan atau secara

medikamentosa. Penatalaksanaan disesuaikan untuk masing-masing pasien,
berdasarkan pada tingkat keparahan & kondisi mereka, kesesuaian pilihan
pengobatan dan preferensi pasien. Jika tuba mengalami kerusakan hebat
atau tuba kontralateral baik. Jika implantasi terjadi di pars interstitial,
mungkin dapat dilakukan reseksi kornu uterus. Jika tuba kontralateral sehat,
maka tindakan yang dipilih adalah salpingectomy, dimana seluruh tuba
Fallopii, atau segmen yang mengandung kehamilan ektopik diangkat.
Salpingostomy adalah pengangkatan kehamilan ektopik, dengan membedah
dan mengeluarkan hasil konsepsi keluar dari tuba Fallopi tanpa mengangkat
tuba. Hal ini terutama dilakukan bila tuba kontralateral rusak atau tidak ada.
Salpingektomi merupakan pilihan utama bila tuba ruptur, mengurangi
perdarahan dan operasi lebih singkat. Kedua tindakan dapat dilakukan
dengan laparotomi dan laparoskopi. Keuntungan laparoskopi adalah
penyembuhan lebih cepat, perlengketan yang terbentuk lebih minimal, dan
merupakan pilihan bila kondisi pasien masih baik

Terapi medikamentosa pada pasien ini diberikan Inj. Ondansentrom 1

amp/8 jam/IV, Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam/IV, Inj. Ketorolac 1 amp/8
jam/IV, Inj. Asam Tranexamat 500mg/8 Jam/IV, Inj. Metronidazole
500mg/12 Jam/IV, Inj. Cefoperazone 1 gr/12 jam/ IV

Berdasarkan teori, terapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik

dengan pemberian metotreksat. Metotreksat intramuskular adalah terapi
medis yang paling banyak digunakan dan berhasil untuk kehamilan ektopik
dan umumnya diberikan dalam protokol dosis tunggal. Metotreksat adalah
antagonis asam folat yang menargetkan sel yang membelah dengan cepat
dan menghentikan mitosis.

Prognosis pada pasien ini adalah bonam. Berdasarkan teori, kematian

karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini
dan persediaan darah yang cukup. Tarjiman melaporkan 4 dari 138
kehamilan ektopik. Sebagian perempuan steril setelah mengalami kehamilan
ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang
dilaporkan antara 0-14,6%.
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Kehamilan ektopik terjadi ketika ovum yang telah dibuahi berimplantasi di

luar cavum uteri.

2. Faktor-faktor yang menyebabkan tejadinya hambatan dalam nidasi embrio ke

endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik adalah sebagai berikut:

faktor tuba, faktor abnormalitas dari zigot, faktor ovarium,faktor hormonal,

dan faktor lainnya.

3. Setiap perempuan dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian

bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan.

4. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan hemoglobin dan leukosit

untuk mendukung tanda-tanda perdarahan di perut. Pemeriksaan serum dan

urin HCG untuk membedakan kehamilan ektopik & kehamilan normal.

5. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila

kantong gestasi berisi mudigah/janin hidup yang letaknya di luar kavum uteri.

Namun gambaran ini hanya dijumpai 5-10% kasus.

6. Sekitar 5-20% resiko kehamilan ektopik rekuren pada mereka yang pernah

mengalami kehamilan ektopik sebelumnya. Wanita sebaiknya melakukan

skrining pada awal kehamilan untuk mennghindari kecurigaan kehamilan

ektopik.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tuli A dkk, 2015. Ectopic pregnancy: a five year retrospective study in a

tertiary care hospital. International Journal of Reproduction, Contraception,

Obstetrics and Gynecology ;4(5):1400-140

(www.ejmanager.com/mnstemps/89/89-1437551112.pdf)

2. Anwar M (ed). Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta : P.T. Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2014

3. Nugroho, T. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Cetakan

Pertama. Nuha Medika. Yogyakarta ; 2010 : Hal. 55-60

4. Saifuddin A (ed). Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta : P.T. Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2016

5. Siswosudarmo R, Emilia O. Obstetri Fisiologi. Yogyakarta : Pustaka

Cendekia Press. 2010

6. Wiknjosastro, H. Kehamilan ektopik dalam Ilmu Kandungan Sarwono

Prawirohardjo, Ed. 2, Cet. 6. Jakarta : PT Bina Pustaka ; 2008. Hal. 250-

260

7. Arnolu, RI. Risk Factors for Ectopic Pregnancy in Logos, Nigeria 1999 ;

2005. Jurnal Obstetricia et Gynecologica Scandinavia, Vol 84, No 2, Hal

184-188.

8. Manuaba, IBG . Anatomi dan Fisiologi Alat Reproduksi dalam Ilmu

Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Kelurga Berencana untuk

Pendidikan Bidan, Jakarta : EGC hal 78-87

9. Cunningham FG, Gant NF, Loveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstom

KD, penyunting. Williams Obstetrics. Edisi ke-21 ; 2003; Hal. 883-904.Taran

F dkk, 2015. The Diagnosis and Treatment of Ectopic Prenancy. Deutsches

Ärzteblatt International (112): 693–704.

https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/172413

10. Taber B, Melfiawati S. Kehamilan tuba dalam :Kapita Selekta Kedaruratan

Obstetri & Ginekologi. Jakarta : EGC ; 1994. Hal. 182-200

11. Sivalingam V dkk., 2011. Diagnosis and management of ectopic pregnancy.

Fam Plann Reprod Health Care 37(4) : 231–240

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3213855/

12. Taran F dkk, 2015. The diagnosis and treatment of ectopic pregnancy.

Deutsches Arzteblatt International (112) : 693-704. Available from

https://www.aerzteblatt.de/int/archieve/article/172413

13. Anonim.2018. Ectopic Pregnancy. Emory University School Of Medicine,

Department of Emergency Medicine. (Available :

https://med.emory.edu/departments/emergencymedicine/sections/ultrasound/

case-of-the-month/obgyn/ectopic-3.html)

14. Farrer H, Asih Y. Komplikasi pada kehamilan dini dalam : Perawatan

Maternitas. Cetakan 1.Jakarta : EGC ; 2001. Hal. 57

15. Setiawan, Y. Kehamilan Ektopik ; 2008 Available from :

http://www.siaksoft.com/kehamilan/Ektopik/
16. Moechtar R. Kelainan Letak Kehamilan (Kehamialan Ektopik). Dalam:

Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologis. Edisi V. Jakarta:

Penerbit Buku kedokteran EGC.

17. Polan ML, Wheeler JM. Kehamilan Ektopik (Diagnosis dan Terapi). Dalam:

Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan Infertilitas. Edisi I. Jakarta: Bina

Rupa Aksara. 2011

18. Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi

III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2016;

50