LAPORAN HASIL UJI KESESUAIAN

PESAWAT SINAR-X RADIOGRAFI UMUM

A. DATA ADMINISTRASI
1 Nomor izin pesawat : …………
2 Pemegang Izin : …………
3 Instansi : …………
4 Alamat : …………
Puwokerto , Jawa Tengah
5 Telepon / fax : ………… / ………….
6 Nama PPR/ No. SIB : ………… / …………
7 Lokasi unit : …………
8 Tanggal uji : …………
9 Nomor Laporan Hasil Uji : …………

B. DATA KONFIGURASI PESAWAT

1. Generator/panel kendali
a. Pabrikan/merk : ………….
b. Model/tipe : ………….
c. Nomor seri : ………….
d. Tahun pembuatan : ………….
e. Tipe generator : 1 pulsa 2 pulsa capacitor disc.
6/12 pulsa Med/HF
f. Kapasitas maksimum : kVp mA s mAs
g. mA kontinu : mA terbaca
h. Alarm penyinaran : audio visual
i. Tombol penyinaran : panel kabel di luar ruangan

2. Wadah tabung
a. Pabrikan/merk : …………..
b. Model/tipe : …………..
c. Nomor seri : ……………
d. Filter bawaan/inheren : mm Al pada kVp
e. Penanda titik fokus : ada

3. Tabung insersi
a. Pabrikan/merk : …………
b. Model/tipe : …………
c. Nomor seri : …………
d. Ukuran fokal spot : kecil: mm besar: mm
e. Rating maksimum : mA pada kVp

4. Kolimator berkas cahaya

a. Pabrikan/merk : …………..
b. Model/tipe : ………….
c. Nomor seri : …………
d. Filter tambahan : mm Al ekuivalen
e. SID* minimum : cm * SID : jarak focus-receptor (kaset)

5 Mode Penyinaran
a. AEC : tersedia digunakan
b. Seting mA , s : mAs mA/s
 6 Sistem Pencitraan : CR DR Film

C. DATA MEKANIK PESAWAT

1 Arah tabung-bucky (mounting) : dinding lantai langit-langit
2 Kondisi dudukan tabung :
a. eksposi 'off' : tidak stabil/berubah sendiri
b. ekposi 'on' : tidak stabil bergetar/bersuara
3 Pergerakan bucky : dapat mengikuti pergerakan tabung dengan baik
*Nilai mA kontinu (continuous current) diisi sesuai spek generator
*Nilai mA kontinu dikosongkan bila tidak tercantum pada plat atau manual generator
mA/s
 DATA UJI
1. Kolimasi berkas cahaya
a. Iluminasi
kVp-set 60 mAs-set 5 SID (cm) 100
Lap. (cm) 25x25
Pengukuran Cahaya latar
Titik ukur Rerata (lux) Hasil uji (lux) Nilai lolos uji
(lux) (lux)
Area 1 533
Area 2 517
502.5 27 475.5 ≥ 100 lux
Area 3 484
Area 4 476

b. Selisih lapangan kolimasi dengan berkas sinar-X

kVp-set 60 mAs-set 5 SID (cm) 100
Lap. (cm) 20x20

Kesesuaian Titik ukur Tepi lap. Tepi lap. sinar-X |∆1| + |∆2| ∆X + ∆Y (% Nilai lolos uji
cahaya (cm) (cm) (% SID) SID)

X1 20 19.1
1.6
X2 20 19.3 ∆X dan ∆Y ≤2% SID, |∆X|
2.5 +|∆Y|≤3% SID
Y1 20 20.8
0.9
Y2 20 20.1
Hasil ukur (°) Nilai lolos uji
Ketegaklurusan
0.5 3°

2. Uji akurasi tegangan (kVp)

fokus besar mA-set 100 SID (cm) 100
s-set 0.2
kVp-acuan No kVp-set kVp-ukur error (%) Nilai lolos uji uGy uGy/mAs Grafik Output vs kVp
50 49.6 -0.80 20.79 1.04 u G y/ m A s
50 1
60 2 60 59.75 -0.42 38.53 1.93
70 3 70 69.8 -0.29 55.83 2.79
81 4 80 79.85 -0.19 77.22 3.86 f(x) = 0.000584991 x² + 0.0279661 x
e max = 10% − 1.89782

90 5 90 89.5 -0.56 108.17 5.41

R² = 0.996594240491107

102 6 100 99.8 -0.20 141.3 7.07

109 7 120 119.65 -0.29 195.1 9.76 kVp
117 8

3. Uji akurasi waktu penyinaran

kVp-set 70 mA-set 100 SID (cm) 100
fokus besar
ms-acuan No ms-set ms-ukur error (%) Nilai lolos uji uGy uGy/mAs Grafik Output vs ms
50 1 50 49.65 -0.7 123.7 6.19
100 2 100 99.7 -0.3 262.5 13.13 uGy
f(x) = 0.3808528563 x + 0.7017783239
R² = 0.999973197587
200 3 200 199.75 -0.125 e max = 10% 525.4 26.27
400 4 400 399.3 -0.175 1053 52.65 ms
800 5 800 799.55 -0.05625 2096 104.80

4. Uji linearitas keluaran radiasi

kVp-set 70 s-set 0.1 SID (cm) 100
fokus besar
mA-acuan No mA kVp-ukur uG uGy/mAs CL Nilai lolos uji Grafik Output vs mA
160 1 160 69.6 434.1 27.13125
uGy
200 2 200 69.75 530.4 26.52 f(x) = 2.680462398 x − 0.526117886
320 3 320 69.65 857 26.78125 0.011393024 CL ≤ 0,1 R² = 0.999851379741986

400 4 400 69.7 1068 26.7 mA

500 5 500 69.5 1343 26.86

kVp-set 70 s-set 0.1 SID (cm) 100

fokus kecil
mA-acuan No mA kVp-ukur uG uGy/mAs CL Nilai lolos uji Grafik Output vs mA
50 1 50 69.6 69.21 13.842
100 2 100 69.6 136.9 13.69 uGy
f(x) = 1.2907437859 x + 5.857667304
0.024309024 CL ≤ 0,1 R² = 0.999743086315328
160 3 160 69.75 211.9 13.24375
200 4 200 69.5 263.7 13.185 mA

5. Uji reproduksibilitas tegangan puncak (kVp), waktu penyinaran (s), dan dosis (mGy)
kVp-set 70 mA-set 100 SID (cm) 100
fokus besar s-set 0.2

No. kV s uGy
1 69.6 0.1966 55.74
2 69.7 0.197 55.73
3 70.1 0.1969 55.54
4 69.75 0.1977 55.88
5 69.8 0.1976 55.07
Rerata 69.79 0.19716 55.592
Std 0.18841444 0.00047223 0.3158638947
CV 0.00269973 0.00239515 0.0056818228
Nilai lolos uji CV ≤ 0,05

6. Uji kualitas berkas sinar-X

Setting Filter
Hasil ukur (mm Nilai lolos uji
No tambahan Al) (mm Al)
kV mAs (mm Al)
1 70 0 3.8 ≥ 2,1
20
2 80 (dilepas) 4.9 ≥ 2,3
1 70 … ≥ 2,1
20
2 80 (permanen) ≥ 2,3

7. Uji kebocoran wadah tabung

mA kontinu terbaca

Hasil ukur Terkoreksi Nilai lolos uji

Kondisi Posisi
(μGy/jam) (μGy/jam) (mGy/jam)

kVp set Kanan

kVp max Depan
mA set Kiri #DIV/0! ≤1
mAs Atas
mA kontinu #DIV/0! Belakang

8. Informasi dosis pasien

 jarak fokus- Hasil ukur Acuan IAEA Data pemeriksaan rutin
Objek kVp-uji mAs-uji detektor (cm) Kerma (mGy) ESD (mGy) radiografer (survey)
kVp
1 Thorax PA 100 0.4 mAs
SID (cm)
kVp
2 Abdomen AP 100 10 mAs
SID (cm)
 PENJELASAN FORM UJI

* No.area berdasarkan posisi Anoda-Katoda: area 1 & 3 di sisi Anoda, dan area 2 & 4 di sisi Katoda

Nilai lolos uji

* Bila ada 2 (dua) ukuran fokus, uji hanya dilakukan untuk fokus besar
∆X dan ∆Y ≤2% SID, |∆X| * Posisi tepi berdasarkan posisi Anoda-Katoda: X1 di sisi Anoda, dan X2 di sisi Katoda.
+|∆Y|≤3% SID * Hasil uji harus disertai citra film kolimasi, dikirim dalam bentuk soft file dengan format pdf atau image (jpg, dll)

Nilai lolos uji

3°

Grafik Output vs kVp

u G y/ m A s

* Bila ada 2 (dua) ukuran fokus, uji hanya dilakukan untuk fokus besar
* Nilai kVp-acuan (di kolom A) untuk seting ideal, variasi kVp pengujian disesuaikan panel dan kemampuan pesawat
* Uji dilakukan untuk minimal 5 variasi kVp, dengan step ± 10 kV
f(x) = 0.000584991 x² + 0.0279661 x
− 1.89782
* Selain kVp, hasil ukur kerma (dosis) udara juga dapat terbaca, agar ikut dicatat dalam tabel dengan satuan uGy (micro-Gray)
R² = 0.996594240491107
* Grafik Output vs kVp hanya untuk info karakteristik ouput pesawat, tidak mempengaruhi hasil uji
* Kotak grafik tidak perlu diisi/diubah, akan menampilkan grafik secara otomatis sesuai isian hasil uji
kVp

Grafik Output vs ms
uGy
f(x) = 0.3808528563 x + 0.7017783239
R² = 0.999973197587
ms
* Bila ada 2 (dua) ukuran fokus, uji hanya dilakukan untuk fokus besar
* Untuk rating tabung rendah, mA bisa diseting 100. Nilai seting mA harus fix untuk semua variasi ms
* Uji dilakukan untuk minimal 5 variasi ms
* Hasil ukur kerma (dosis) udara juga terbaca, agar ikut dicatat dalam tabel dengan satuan uGy (micro-Gray)
* Grafik Output vs ms hanya untuk info lineritas pesawat, tidak mempengaruhi hasil uji
* Tampilan grafik tidak perlu diisi/diubah, akan menyesuaikan secara otomatis dengan isian hasil uji
 Grafik Output vs mA * Bila ada 2 (dua) ukuran fokus, uji linearitas harus dilakukan untuk semua fokus
* Nilai s harus fix dan tidak boleh berubah untuk semua variasi mA
uGy

f(x) = 2.680462398 x − 0.526117886

* Uji dilakukan untuk minimal 3 variasi mA untuk masing-masing fokus
R² = 0.999851379741986
* Grafik Output vs mA hanya untuk info lineritas pesawat, tidak mempengaruhi hasil uji
mA
* Tampilan grafik tidak perlu diisi/diubah, akan menyesuaikan secara otomatis dengan isian hasil uji
* Hasil kVp-ukur juga terbaca, agar ikut dicatat dalam tabel untuk mengetahui pengaruh variasi mA terhadap akurasi kVp

Grafik Output vs mA

uGy
f(x) = 1.2907437859 x + 5.857667304
R² = 0.999743086315328

mA

* Cukup jelas

*Filter tambahan harus seminimal mungkin. Bila tidak bisa mencapai 0 mmAl, maka filter tambahan dapat dianggap permanen.

*Seting kVp disesuaikan kondisi pesawat, sebagai acuan seting adalah kVp maks di panel dikurangi 10 kV
*Untuk rating tabung rendah (≤100 mA pada 100 kVp), kVp set antara 90-100 kV
*Bila dapat diseting, waktu uji (s) minimal = 0,5 s
*Nilai mA kontinu secara otomatis akan terisi oleh data sejenis pada data admin. Bila data admin tsb kosong, nilai mA kontinu (
*Nilai mA kontinu asumsi dihitung dari daya maks untuk uji kebocoran pada 0,5 kW (=500 W).
* Misal: uji kebocoran dilakukan pada 100 kVp, maka mA kontinu = 500/100 = 5 .
* Misal: uji kebocoran dilakukan pada 125 kVp, maka mA kontinu = 500/125 = 4 .
* Misal: uji kebocoran dilakukan pada 90 kVp, maka mA kontinu = 500/90 = 5,6 .
Data pemeriksaan rutin
radiografer (survey) * Secara ideal pengukuran dosis pasien (ESD) dilakukan dengan meletakkan alat ukur ion chamber di atas fantom solid water 20
*Untuk dosimeter solid-state (unfors/piranha), pengukuran dosis langsung di udara untuk mendapat hasil ukur berupa Kerma u
*ESD (atau ESAK) merupakan hasil kali Kerma Insiden (INAK) dengan nilai faktor hamburan balik (BSF)

*Agar nilai ESD dapat dijadikan acuan dosis pasien di fasilitas, perlu data pemeriksaan rutin radiografer (survey, opsional)
*SID merupakan jarak fokus ke image receptor (kaset) yang rutin digunakan radiografer untuk jenis pemeriksaan tsb
*Jarak detektor 100 cm hanya untuk memudahkan dan menyamakan metode pengujian
i sisi Katoda

pdf atau image (jpg, dll)

emampuan pesawat

ngan satuan uGy (micro-Gray)

mA terhadap akurasi kVp Fokus kecil Fokus besar
mA Meas kVp uGy uGy/mAs mA Meas kVp uGy
50 160
100 200
160 320
200 400
500

CL CL

han dapat dianggap permanen.

n tsb kosong, nilai mA kontinu (asumsi) juga akan muncul secara otomatis.
er di atas fantom solid water 20 cm (abdomen) atau 25-30 cm (thoraks).
apat hasil ukur berupa Kerma udara.

ografer (survey, opsional)

nis pemeriksaan tsb
uGy/mAs
PAPARAN RADIASI HAMBUR
Lokasi Pengukuran Dinding Paparan
Ruang Penyinaran
Posisi Nama ruang Tebal dinding Material (uGy/jam)
Panjang : … m Kanan : ….. … cm ……… …..
Lebar : … m Kiri : ….. … cm …….. ……
Tinggi : … m Depan : ….. … cm ……… ……
Belakang : ….. … cm …….. …..
Atas : ….. … cm …….. …..
Bawah : ….. … cm …….. ……

Denah:

ALAT UJI DAN ALAT UKUR

No Nama alat uji dan alat ukur Merk Nomor seri Tanggal kalibrasi
1 ………… ………………………..……………………… …………………..
2 ………… ………………………..……………………… …………………..
3 ………… ………………………..……………………… …………………..
4 ………… ………………………..……………………… …………………..
5 ………… ………………………..……………………… …………………..
6 ………… ………………………..……………………… …………………..
7 ………… ………………………..……………………… …………………..
8 ………… ………………………..……………………… …………………..

DATA PENGUJI BERKUALIFIKASI

Nama instansi : …………………………….
Nama personil uji : …………………………….
Nama personil pendukung : …………………………….
No.induk personil uji : …………………………….
Manajer teknis uji kesesuaian : …………………………….