SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DOKUMEN

Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan

di bawah ini :

Nama : ............................................................
NPM : ............................................................
Jurusan : ............................................................
Program Studi: …………………………………………….
Telpon/HP : ............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan

beasiswa sesuai dengan yang tertera dalam SIAKAD (bukan hasil scanning)

2. Semua dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak dipalsukan

(bukan hasil scanning)

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi akademik
yang ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau Universitas Lampung.

Demikian surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ……………………

Mengetahui: Yang menulis pernyataan,

An. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
dan Alumni

meterai Rp 10.000,-

Dr. Ir. Kuswanta Futas Hidayat, M.P. (………………………………………….)

NIP.196411181989021002 NPM. ……………………………………