Nama : .…………………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………………….
Semester : ………………………………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………………………………….
Fakultas : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Telp / HP : ………………………………………………………………………………….
Benar telah kehilangan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM). Untuk itu lembaran ini dapat
digunakan sebagai Surat Keterangan untuk Pembuatan KTM baru.
Pamulang,……………………2015
Kepala Perpustakaan UNPAM