BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Vomiting Profuse

1.1.1 Definisi
Muntah adalah keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung
yang terjadi secara paksa melalui mulut, disertai dengan kontraksi lambung dan
abdomen (Markum : 2009).
Muntah merupakan keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi
lambung yang terjadi setelah agak lama makanan masuk ke dalam lambung
(Depkes R.I, 2011).
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut
dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi,
ruminasi, ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan
kembali kemulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah
pengeluaran makanan secara sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali.
Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam
esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter
eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial
atau pengosongan isi lambung yang lambat.

1.1.2 Etiologi
1. Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai.
Biasanya diikuti dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.
2. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa
intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.
3. Tumor otak
Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-
muntah, ataksia, dan tanpa nyeri perut.
4. Ketoasidosis diabetikum
Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.
5. Gastroenteritis
Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang
sakit, biasanya diikuti oleh diare dan demam.
 6. Pielonefritis
Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin
mempunyai riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya.

1.1.3 Patofisiologi
Impuls – impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus
dan simpatis. Impuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan
muncul sebagai respon terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang-
kadang sebagai respon terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang
menyebabakan muntah.
Muntah merupakan respon refeks simpatis terhadap berbagai
rangsangan yang melibatkan aktivitas otot perut dan pernafasan. Proses
muntah dibagi dalam 3 fase berbeda yaitu :
1. Nausea
Merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada
organ dalam, labirin atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh muntah.
2. Redching
Merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spamodie dengan grotis
tertutup, bersamaan dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan
diafragma sehingga menimbulkan tekanan intratorak yang negative.
3. Emesis (Ekspusi)
Terjadi bila fase redching mencapai puncaknya yang ditandai dengan
kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragma,
disertai dengan penekanan mekanisme antireflug. Pada fase ini pylorus dan
antrum berkontraksi fundus dan esophagus relaksi dan mulut terbuka.
1.1.4 Web Of Caution (WOC)

1.1.5 Manifestasi klinis

1) Seringkali muntah,kembung,buang angin bunyinya keras,sering ngeden dan
sering rewel,gelisah terutama malam hari,bab tidak tiap hari,bab >3kali
perhari.
2) Lidah/mulut sering timbul putih,bibir kering.
3) Kepala,telapak tangan atau telapak kaki sering teraba sumer/hangat,keringat
berlebihan.
Gejala muntah cairan regurgitasi (aliran dengan arah yang berlawanan dari
normal,aliran kembali isi lambung dan kedalam eshophagus (tabung yang
berulang /berrongga yang mengangkut makanan dan cairan dari tenggorokan
kelambung. (Dorland,2002)

1.1.6 Komplikasi
a. Komplikasi metabolic
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi
kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat
muntah atau masukan yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis
sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh masuknya
ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya natrium
ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan keluar lewat
ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine.
Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan
kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium.
b. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi
ringan berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini
terjadi sebagai konsekuensi GERD.
c. Mallory Weiss syndrome
Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung.
Biasanya terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan
endoskopi ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah
LES. Dalam waktu singkat akan sembuh. Bila anemia terjadi karena
perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah
d. Peptik esophagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi
mukosa esophagus oleh asam lambung.

1.1.7 Pemeriksaan Diagnostik

1) Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap
 b. Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami
dehidrasi.
c. Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya
infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
d. Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila
dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis
metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya.
e. Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk
menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea.
f. Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa
bila dicurigai ke arah penyakit hati.
g. Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis
akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap
meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut.\
h. Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai
gastroenteritis atau infeksi parasit.
2) Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua
pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan
pemeriksaan barium meal.
3) Foto polos abdomen
a. Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi
malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
b. Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda
ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
c. Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah
diafragma menandakan adanya perforasi.
4) Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air.
Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang
menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster.
5) Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada
intususepsi.
1.1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah
mengkoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit
gastroenteritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup
untuk mengatasi dehidrasi.
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan
awalnya adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta
memasang nasogastic tube yang dihubungkan dengan intermittent suction. Pada
keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan
lebih lanjut.
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat
diidentifikasi. Pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin
efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah
pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan
motilitas saluran gastrointestinal.
Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :
1) Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena
biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan
pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh
obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya
Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.
Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal
pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang
digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan
diskinetik serta krisis okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini
karenadapat dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate
benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon
mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter
esophagus bagian bawah.
2) Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam
golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat
diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi
mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-
1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4
dosis.
3) Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor
vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah
0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per
dosis.
4) 5-HT3 antagonis serotonin
Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga
dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ
di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.
Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi
muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum
kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan
kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr
<40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.)

1.1.9. Konsep Manajemen Asuhan Keperawatan

1.9.1.1 Pengkajian
1) Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
2) Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian):
mual, muntah.
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien
saat masuk rumah sakit).
c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).
d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain
baik bersifat genetik atau tidak).
3) Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital sign
b. Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak
mata cekung, produksi urine berkurang).
c. Tanda- tanda shock
d. Penurunan berat badan

4) Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah
 b. Foto polos abdomen meupun dengan kontras
c. USG
d. Pyelografi intravena/ sistrogram
e. Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan absorbs
2) Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.

1.2.3 Intervensi Keperawatan

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh 00002

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan Karakteristik Faktor yang Berhubungan
1. Berat badan 20% atau lebih dari 1. Faktor biologis
rentang berat badan ideal 2. Faktor ekonomi
2. Bising usus hiperaktif 3. Ganguan psikososial
3. Cepat kenyang setalah makan 4. Ketidakmampuan makan
4. Diere 5. Ketidakmampuan mencerna
5. Ganguan sensasi rasa makanan
6. Kehilangan rambut berlebihan 6. Ketidakmampuan mengabsorpsi
7. Kelemahan otot pengunyah nutrien
8. Kelemahan otot untuk menelan 7. Kurang asupan makanan
9. Kerapuhan kapiler
10. Kesalahan informasi
11. Kesalahan persepsi
12. Ketidakmampuan memakan
makanan
13. Kram abdomen
14. Kurang informasi
15. Kurang minat pada makanan
16. Kurang minat pada makanan
17. Membran mukosa pucat
18. Nyeri abdomen
19. Penurunan berat badan dengan
asupan makan adekuat
20. Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
21. Sariawan rongga mulut
22. Tonus otot menurun
NOC

1). Status Nutrisi : Ventilasi (1004)

Definisi : sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
menyi menyi menyi menyi menyi
mpang mpang mpang mpang mpang
dari dari dari dari dari
rentang rentang rentang rentang rentang
normal normal normal normal normal
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA
100401 Asupan gizi 1 2 3 4 5 NA
100402 Asupan 1 2 3 4 5 NA
makanan
100408 Asupan 1 2 3 4 5 NA
cairan
100403 Energi 1 2 3 4 5 NA
100405 Rasio berat 1 2 3 4 5 NA
badan/tinggi
badan
100411 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA

NOC

2) Status Nutrisi : Asupan nutrisi: ventilasi (1009)

Definisi : asupan gizi untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan metabolik
Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuh
adekuat adekuat adekuat besar nya
adekuat adekuat
SKALA OUTCOME 1
2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
100901 Asupan
1 2 3 4 5 NA
kalori
100902 Asupan
1 2 3 4 5 NA
protein
100903 Asupan
1 2 3 4 5 NA
lemak
100904 Asupan
karbohidra 1 2 3 4 5 NA
t
100910 Asupan
1 2 3 4 5 NA
serat
100905 Asupan
1 2 3 4 5 NA
vitamin
100906 Asupan
1 2 3 4 5 NA
mineral
2) Status Nutrisi : Asupan nutrisi: ventilasi (1009)
Definisi : asupan gizi untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan metabolik
Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuh
adekuat adekuat adekuat besar nya
adekuat adekuat
SKALA OUTCOME 1
2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
100907 Asupan
1 2 3 4 5 NA
zat besi
100908 Asupan 2
1 3 4 5 NA
kalsium
100911 Asupan
1 2 3 4 5 NA
natrium

NIC

Bantuan Peningkatan Berat Badan (1240)

Definisi : Memfasilitasi peningkatan berat badan
Aktivitas-aktivitas :
1. Jika diperlukan lakukan 18. Ciptakan lingkungan yang
pemeriksaan diagnostik untuk menyenangkan dan menenangkan
mengetahui penyebab penurunan 19. Sajikan makanan dengan menarik
berat badan. 20. Diskusikan dengan pasien dan
2. Timbang pasien pada jam yang keluarga faktor bahwa faktor sosial
sama setiap hari ekonomi mempegaruhi nutrisi yang
3. Diskusikan kemungkinan tidak adekuat
penyebab berat badan berkurang 21. Diskusikan dengan pasien dan
4. Monitor mual muntah keluarga mengenai persepsi atau
5. Kaji penyebab mual muntah dan faktor penghambat kemampuan
tangani dengan tepat atau keinginan untuk makan
6. Berikan obat-obat untuk 22. Rujuk pada lembaga di komunitas
meredakan mual dan nyeri yang dapat membantu dalam
sebulum makan. memenuhi makanan.
7. Monitor asupan kalori setiap hari 23. Ajukan pasien dan keluarga
8. Monitor nilai albumin,limosit,dan merencanakan makan.
nilai elektrolit 24. Kenali apakaah penurunan berat
9. Dukung peningkatan asupan badan yang dialami pasien
kalori merupakan tanda penyakit terminal
10. Instruksikan cara meningkatkan (misalanya,kanker)
asupan kalori 25. Instruksikan pasien dan keluarga
11. Sedaiakan variasi makanan yang mengenai target yang realitas
tinggi pada kalori dan bernutrisi terkait penyakit dan peningkatan
tinggi berat badannya
12. Kaji makanan kesukaan 26. Kaji makanan kesukaan
pasien,baik itu kesukaan pribadi pasien,bubu kesukaan,apakah
atau yang dianjurkan budaya dan pasien suka makan yang hangat
agamanya. atau dingin.
13. Lakukan perawatan mulut 27. Sediakan suplemen makanan jika
sebelum makan diperlukan
14. Berikan istirahat yang cukup 28. Ciptakan suasana sosial yang tepat
15. Yakinkan bahwa pasien duduk untuk makan
sebelum makan atau disuapi 29. Ajarkan pasien dan keluarga
 Bantuan Peningkatan Berat Badan (1240)
Definisi : Memfasilitasi peningkatan berat badan
makanan. bagamana cara membeli makanan
16. Bantu pasien untuk makan atau murah tapi bergizi tinggi
suapi pasien 30. Berikan hadiah jika pasien
17. Berikan makanan yang sesuai mengalami kenaikan berat badan
dengan instruksi dokter untuk 31. Gambarkan dalam grafik kenaikan
pasien;diet umum ,teksturnya berat badan pasien dan buat
lembut,memblender atau rencana yang sesuai
menghaluskan makanan melalui 32. Dorong kehadiran pasien dalam
selang NGT atau PEG,atau komunitas pendukung.
memberikan makanan total
parenteral

NIC

Menejemen Ganguan Makan (1030)

Definisi : Pencegahan dan perawatan terhadap pembatasan diet ketat dan
olahraga yang berlebihan atau perilaku memuntahkan makanan dan cairan.
Aktivitas-aktivitas
1. Kolaborasi dengan tim kesehatan 22. Bantu klien (orang-orang
lain untuk mengembangkan rencana terdekat klien dengan tepat)
keperawatan dengan melibatkan untuk mengkaji dan
klien dan orang-orang terdekatnya memecahkan masalah-masalah
dengan tepat personal yang berkontribusi
2. Rundingkan dengan tim dan klien terhadap (terjadinya)ganguan
untuk mengatur target pencapaian makan
berat badan jika berat badan klien 23. Bantu klien untuk
tidak berada dalam rentang berat mengembangkan harga diri yang
badab dan direkomendasikan sesuai sesuai dengan berat badan yang
umur dan bentuk tubuh sehat
3. Tentukan pencapaian berat badan 24. Rundingan dengan tim kesehatan
harian sesuai keinginan lainnya setiap hari terkait
4. Rundingan dengan ahli gizi dalam perkembangan klien
menentukan asupan kalori harian 25. Inisiasi mempertahankan
yang diperlukan untuk perawatan klien,ketika klien
mempertahankan berat badan yang mudah mencapai berat badan
sudah ditentukan sesuai dengan target dan seara
5. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi konsisten menunjukan perilaku
yang baik dengan klien (dan orang manakan yang diingnkan sesuai
terdekat klien dengan tepat) periode waktu tertentu
6. Dorong klien untuk mendiskusikan 26. Gunakan teknik modifikasi
makanan yang disukai bersama perilaku untuk meningkatkan
dengan ahli gizi perilaku yang berkontribusi
7. Kembangkan hubungan yang terhadap penambahan berat
mendukung dengan klien badan dan batasi perilaku yang
8. Monitor tanda-tanda fisiologis engurangi berat badan,dengan
(tanda-tanda vital,elektrolit)yang tepat
diperlukan 27. Berikan dukungan terhadap
9. Timbang berat badan klien secara peningkatan berat badan dan
rutin (pada hari yang pertama dan perilaku yang meningkatkan
setelah BAB/BAK) berat badan
10. Monitor intake/asupan dan asupan 28. Berikan konsekuesi pengulangan
 Menejemen Ganguan Makan (1030)
Definisi : Pencegahan dan perawatan terhadap pembatasan diet ketat dan
olahraga yang berlebihan atau perilaku memuntahkan makanan dan cairan.
cairan secara tepat ketika berespon dengan
11. Monitor asupan kalori makanan kehilangan berat badan,perilaku
harian mengurangi berat badan atau
12. Dorong klien utuk memonitor sendiri kurang berat badan.
asupan makanan harian dan 29. Beri dukungan (misalnya,terapi
menimbang berat badan secara tepat relaksasi,latihan
13. Bangun harapan terkait dengan desentisasi,kesempatan utuk
perolaku makan yang baik,intake membicaraan perasaan) sembari
asupan/asupan makanan/cairan dan klien juga berusaha
jumlah aktivitas fisik. mengintegrasikan perilaku
14. Gunakan kontrak dalam berperilaku makan yang baru,perubahan citra
dengan klien untuk mendapatkan tubuh dan perubahan gaya hidup
perolehan berat badan yang 30. Dukung klien dalam
diinginkan ataupun mempertahankan menggunakan buku harian untuk
perilaku mendokumentasikan perasaan
15. Batasi makanan sesuai dengan disela-sela keinginan yang
jadwal makanan pembuka maupun memaksa klien untuk
makanan ringan memuntahkan makanan dan
16. Observasi klien selama dan setelah latihan berlebihan
pemberian makan/makanan ringan 31. Monitor berat badan klien secara
untuk meyakikan bahwa rutin
intake/asupan makanan jyang cukup 32. Pertimbangan variasi berat badan
tercapai dan dipertahankan yang dapat diterima sesuai target
17. Temani klien kekamar mandi selama 33. Beri tanggung jawab terkait
observasi pemberian dengan pilihan-pilihan makanan
makanan/makanan ringan dan aktivitas fisik dengan klien
18. Batasi waktu klien dikamar mandi dengan cara yang tepat
selama waktu klien tidak dalam 34. Berikan dukungan dan arahan
observasi jika diperlukan
19. Monitor perilaku klien yang 35. Bantu klien untuk mengevaluasi
berhubungan dengan pola kesesuaian/konsekuensi pilihan
makan,penambahan dan kehilangan makanan dan aktifitas fisik
berat badan 36. Dudukkan kembli protokol
20. Batasi aktivitas fisik sesuai kebtuhan penambahan berat jika klien
untuk meningkatkan berat badan tidak mampu mempertahankan
21. Beri kesempatan untuk membatasi penambahan berat badan
pilihan makanan dan latihan untuk 37. Bangun program perawatanuntuk
meningkatkan berat badan menejemen dirumah.
sebagaimana berat badan meingkat
sesuai dengan sikap yang diinginkan

NIC

Manajemen Nutrisi (1100)

Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang
Aktivitas-aktivitas
1. Tentukan status gizi pasien dan 13. Anjurkan pasien untuk
kemampuan (pasien) untuk memantau kalori dan intake
memenuhi kebutuhan gizi makanan (misalnya, buku harian
2. Identifikasi adanya) alergi atau makanan)
 Manajemen Nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang
intoleransi makanan yang dimiliki 14. Dorong untuk (melakukan)
pasien bagaimana cara menyiapkan
3. Tentukan apa yang menjadi makanan (dengan) aman dan
preferensi makanan bagi pasien teknik pengawetan makanan
4. Instruksikan pasien mengenai 15. Bantu pasien untuk mengakses
kebutuhan nutrisi (yaitu;mambahas program-program gizi
pedoman diet dan piramida komunitas(misalnya,perempuan,
makanan) bayi dananak,kupon makanan
5. Bantu pasien dalam menentukan 16. Ciptakan ligkungan yang
pedoman atau piramida makanan optimal pada saat
yang paling cocok dalam memenuhi mengkondumsi
kebutuhan nutrisi dan makanan(misalnya,bersih,berve
preferensi(misalnya,piramida ntilasi,santai,dan bebas dari bau
makanan vegetarian,paduan yang sangat menyengat)
makanan, dan makanan untuk lansia 17. Lakukan atau bantu pasien
lebih dari 70) terkait dengan perawatan
6. Tentukan jumlah kalori dan jenis mulutsebelum makan
nutrisi yang dibutuhkan untuk 18. Pastikan pasien menggunakan
memenhi persyaratan gizi gigi palsu yang pas,dengan cara
7. Berikan pilihan makanan sambil yang tepat
menawarkan bimbingan terhadap 19. Beri obta-obatan sebelum
pilihan (makan)yang lebih sehat,jika makan (misalnya,penghilang
diperlukan rasa sakit,antimetik)jika
8. Atur diet yang diperlukan (yaitu: diperlukan
menyediakan makanan protein 20. Anjurkan pasien untuk duduk
tinggi;menyrankan menggunakan pada posisi tegak di kursi,jika
bumbu dan rempah-rempahsebagai memungkinkan
alternatif untuk garam,menyediakan 21. Pastikan makanan disajikan
pengganti gula;menambah atau dengan cara yang menarik dan
mengurangi kalori,menambang atau pada suhu yang paling cocok
menggurangi vitamin,mineral,atau untuk konsumsi secara optimal
suplemen) sakit(yaituuntuk 22. Anjurkan keluarga untuk
pasiendengan penyakit ginjal membawa makanan fovorite
pembatasan natrium,kalium, protein) pasien sementaradirumah
9. Anjurkan pasien terkait dengan sakityang sesuai
kebutuhan makan tertentu 23. Bantu pasien membuka
berdasarkan perkembangan atau kemasan makaan,memotong
usia(misalnya,peningkatan makanan,dan makan jika
kalsium,protein, cairan, kalori untuk diperlukan
wanita menyusui;peningkatan 24. Anjurkan pasien mengenai
asupan serat untuk mencegah modifikasi diet yang diperlukan
konstipasi pada orang dewasa atau (misalnya,NPO,cairan
lebih tua) bening,cairan penuh,lembut atau
10. Tawarkan makanan ringan yang diet sesuai toleransi)
padat gizi 25. Anjurkan pasien terkait dengan
11. Monitor kalori dan asupan makanan kebutuhan diet untuk kondisi
12. Monior kecenderungan terjadinya dan makanan yang diantar ke
penurunan dan kenaikan berat badan rumah
2.1 Definisi Dyspepsia

Dyspepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari

rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami
kekambuhan (Arif, 2009).Dyspepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom
yang terdiri dari nyeri ulu hati, mual,kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat
kenyang, sendawa (Dharmika, 2010).
Sedangkan menurut Aziz (2015), sindrom dyspepsia merupakan kumpulan
gejala yang sudah dikenal sejak lama, terdiri dari rasa nyeri epigastrium,
kembung, rasa penuh, serta mual-mual.
2.2 Etiologi
Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid
reflux. Jika anda memiliki penyakit acid reflux, asam lambung terdorong ke atas
menuju esofagus (saluran muskulo membranosa yang membentang dari faring ke
dalam lambung). Hal ini menyebabkan nyeri di dada. Beberapa obat-obatan,
seperti obat anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia. Terkadang
penyebab dispepsia belum dapat ditemukan. Penyebab dispepsia secara rinci
adalah:
1. Menelan udara (aerofagi)
2. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung
3. Iritasi lambung (gastritis)
4. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis
5. Kanker lambung
6. Peradangan kandung empedu (kolesistitis)
7. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya)
8. Kelainan gerakan usus
9. Stress psikologis, kecemasan, atau depresi
10. Infeksi Helicobacter pylory
Penyebab dyspepsia dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :
1) Dyspepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya (misalnya tukak peptic, gastritis, pankreastitis, kolesistitis
dan lainnya).
2) Dyspepsia non organik atau dyspepsia fungsional atau dyspepsia non
ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

2.3 Manifestasi Klinis

Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan,
membagi dispepsia menjadi tiga tipe :
 1. Dyspepsia dengan keluhan seperti ulkus, dengan gejala :
a. Nyeri epigastrum terlokalisasi
b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antacid
c. Nyeri saat lapar
d. Nyeri episodic
2. Dyspepsia dengan gejala seperti dismotilitas, dengan gejala seperti :
a. Mudah kenyang
b. Perut cepat terasa penuh saat makan
c. Mual
d. Muntah
e. Upper abdominal boating
f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan
3. Dyspepsia non-spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)
(Mansjoer, et al, 2009).
Sindroma dispepsia dapat bersifat ringan, sedang, dan berat, serta dapat akut
atau kronis sesuai dengan perjalanan penyakitnya. Pembagian akut dan kronik
berdasarkan atas jangka waktu tiga bulan.
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin disertai
dengan sendawa dan suara usus yang keras (borborigmi). Pada beberapa
penderita, makan dapat memperburuk nyeri; pada penderita yang lain, makan bisa
mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu makan yang menurun, mual,
sembelit, diare dan flatulensi (perut kembung).
Jika dispepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau tidak
memberi respon terhadap pengobatan, atau disertai penurunan berat badan atau
gejala lain yang tidak biasa, maka penderita harus menjalani pemeriksaan.

2.4 Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-
zat seperti nikotin dan alcohol serta adanya kondisi kejiwaan stress. Pemasukan
makanan menjadi kurang dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat
gesekan antara dinding-dinding lambung. Kondisi Demikian dapat mengakibatkan
peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada
lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah
sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun.
2.5 Pathway

Stimulan kimiawi Termal Erosit

Iritasi lambung Nyeri epigastrium

Kecemasan Dispepsia

Nutrisi kurang dari kebutuhan Anoreksia

Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit

2.6 Pemeriksaan laboratorium

1. Laboratorium : lebih banyak ditekankan untuk menyingkirkan penyebab
organic lainnya sperti antara lain pankreatitis kronis, DM. pada dyspepsia
biasanya hasil laboratorium dalam batas normal.
2. Pemeriksaan radiologi yaitu, OMD dengan kontras ganda, serologi
helicobacter pylori.
3. Endoskopi
a. CLO (Rapid urea test)
b. Patologi anatomi
c. Kultur mikroorganisme jaringan
d. PCR (Polymerase Chain Reaction)

2.7 Penatalaksanaan
Berdasarkan Konsensus Nasional Penanggulangan Helicobacter pylori 1996,
ditetapkan skema penatalaksanaan dispepsia, yang dibedakan bagi sentra
kesehatan dengan tenaga ahli (gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas
endoskopi dengan penatalaksanaan dispepsia di masyarakat. Pengobatan dispepsia
mengenal beberapa golongan obat, yaitu:
1. Antasid 20-150 ml/hari
Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir
sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandung Na bikarbonat,
Al(OH)3, Mg(OH)2, dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus-
 menerus, sifatnya hanya simtomatis, unutk mengurangi rasa nyeri. Mg
triksilat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai
adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan
menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.
2. Antikolinergik
Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak
selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang
dapat menekan seksresi asama lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga
memiliki efek sitoprotektif.
3. Antagonis reseptor H2
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik
atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis
respetor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin.
4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)
Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari
proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI
adalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol.
5. Sitoprotektif
Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil (PGE2).
Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel
parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen,
yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi
mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk
lapisan protektif (site protective), yang bersenyawa dengan protein sekitar
lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).
6. Golongan prokinetik
Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan
metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia
fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan
memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance) (Mansjoer et al,
2007).
7. Psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti- depresi dan cemas)
Pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang keluhan yang
muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti cemas dan depresi
(Sawaludin, 2005)
Sedangkan penatalaksanaan Non Farmakologinya adalah sebagai
berikut :
 1. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
2. Menghindari faktor resiko sepeti alcohol, makanan yang pedas, obat-
obatan yang belebihan, nikotin rokok, dan stress
3. Atur pola makan

2.8 Tinjauan Asuhan Keperawatan

2.8.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang
dilakukan yaitu : Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa
data. Data fokus yang berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri perut,
rasa pedih di ulu hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa
lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di dada dan perut, regurgitasi (keluar
cairan dari lambung secar tiba-tiba). (Mansjoer A, 2000, Hal. 488).
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) yang terdiri
dari rasa tidak enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula disertai dengan
keluhan lain, perasaan panas di dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi,
kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah,
dan beberapa keluhan lainnya (Warpadji Sarwono, et all, 2011, hal. 26)

2.8.2 Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis(infeksi).
2) Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik(terbakar).
3) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera kimiawi(luka bakar).
Nyeri akut berhungan dengan agens cedera biologis(infeksi) (00132)

Definisi :Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(international association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan

 Bukti nyeri dengan menggunakan  Agens cedera biologis ( mis., infeksi,

standar daftar periksa nyeri untuk iskimia, neoplasma)
pasien yang tidak dapat  Agens cedera fisik ( mis.,abses,
mengungkapkannya (mis., Neonatal amputasi, luka bakar, terpotong,
Infant Pain Scale, Pain Assessment mengangkat berat, prosedur bedah,
Checklist for Senior with Limited trauma, olaraga berlebihan)
Ability to communicate)  Agens cedera kimiawi( mis., luka
 Diaforesis bakar, kapsaisin, metilen klorida,
 Dilatasi pupil agens mustard)
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerak mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berfikir, interaksi
dengan orang dan kingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong –Baker FACES,
skala analog visual, skala penilaian
numerik)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (mis., McGill Pain
Questionnaire, Brief Pain Inventory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/
perubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah,merengek, menangis
waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter fisiologis
(mis., tekanan darah, frekuensi
jantung, frekuensi
pernapasan,saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida [CO2])
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
 Perubahan selera makan
 Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
2.8.2.1 Intervensi

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhungan dengan agens cedera biologis

(infeksi)

NOC : Kontrol Nyeri.........................................................................Kode: ( 1605 )

Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri

Tidak Jarang Kadang- Sering Secara

pernah menun- kadang menun- konsis-
menun- jukkan menun- jukkan ten
jukkan jukkan menun-
jukkan
1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN
INDIKATOR

160502 Mengenali 1 2 3 4 5 NA
kapan nyeri
terjadi

160501 Menggam- 1 2 3 4 5 NA
barkan
faktor
penyebab

160510 Menggu- 1 2 3 4 5 NA
nakan
jurnal
harian
untuk
memoni-

tori gejala
dari waktu
-kewaktu

160503 Menggu- 1 2 3 4 5 NA

nakan
tindakan
 pencegah-

an

160504 Menggu- 1 2 3 4 5 NA

nakan
tindakan
pengukur-

an [nyeri]
tanpa
analgesik

160505 Menggu- 1 2 3 4 5 NA

nakan
analgesik
yang
direkomend
asikan

160513 Melapor- 1 2 3 4 5 NA
kan
perubahan
terhadap
gejala nyeri
pada
profisional
kesehatan
160507 Melapor- 1 2 3 4 5 NA

kan gejala
yang tidak
terkontrol
pada
profisional
kesehatan

160508 Menggu- 1 2 3 4 5 NA

nakan
sumber
daya yang
 tersedia

160509 Mengenali 1 2 3 4 5 NA
apa yang
terkait
dengan
gejala nyeri

160511 Melapor- 1 2 3 4 5 NA
kan nyeri
yang
terkontrol

NOC : Tingkat Nyeri.........................................................................Kode: ( 2102 )

Definisi : Keperahan dari nyeri yang diamati atau yang dilaporkan

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

berat ada

1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN

INDIKATOR

210201 Nyeri 1 2 3 4 5 NA
yang
dilapor-

kan

210204 Panjang- 1 2 3 4 5 NA

nya
episode

nyeri

210221 Menggo- 1 2 3 4 5 NA

sok area
yang
terkena
dampak
210217 Menge- 1 2 3 4 5 NA

rang dan
menang-

is

210206 Ekspresi 1 2 3 4 5 NA
nyeri
wajah

210208 Tidak 1 2 3 4 5 NA
bisa
beristira-

hat

210222 Agitasi 1 2 3 4 5 NA

210224 Mengeri- 1 2 3 4 5 NA
nyit

210225 Menge- 1 2 3 4 5 NA

luarkan
keringat

210226 Berke- 1 2 3 4 5 NA

ringat
berlebih-

an

210218 Mondar 1 2 3 4 5 NA
mandir

210219 Fokus 1 2 3 4 5 NA
menyem-
pit

210209 Kete- 1 2 3 4 5 NA

gangan
otot

210215 Kehilanga 1 2 3 4 5 NA
n nafsu
 makan

210227 Mual 1 2 3 4 5 NA

210228 Intolerans 1 2 3 4 5 NA
i makanan

210210 Frekuen- 1 2 3 4 5 NA

si napas

210211 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi
apikal

210220 Denyut 1 2 3 4 5 NA
nadi
radial

210212 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
darah

210214 Berke- 1 2 3 4 5 NA

ringat

NIC

Manajemen Nyeri (1400)

Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien

Aktivitas-aktivitas

 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif  Gunakan pendekatan multi disiplin

yang meliputi lokasi, karakteristik, untuk manajemen nyeri, jika sesuai
 onset/durasi, frekuensi, kualitas,  Berikan informasi mengenai nyeri,
intensitas, atau beratnya nyeri dan faktor seperti pada penyebab nyeri, berapa
pencetus lama nyeri akan dirasakan, dan
 Observasi adanya petunjuk nonverbal antisipasi dari tindaknyamanan akibat
mengenai ketidaknyamana terutama pada prosedur
mereka yang tidak dapat berkomunikasi  Kendalikan faktor lingkungan yang
secara efektif dapat mempengaruhi respon pasien
 Pastikan perawat analgesik bagi pasien terhadap ketidaknyamanan
dilakukan dengan pemantauan yang ketat  ( misalnya., suhu ruangan,
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik pencahayaan, suara bising)
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan  Kurangi atau eliminasi faktor-faktor
sampaikan penerimaan pasien terhadap yang dapat mencetuskan atau
nyeri meningkatkan nyeri
 Gali pengetahuan dan kepercayaan ( misalnya., ketakutan,kelelahan,
pasien mengenai nyeri pertimbangkan keadaan monoton, dan kurang
pengaruh budaya terhadap respon nyeri pengetahuan )
tentukan akibat dari pengalaman nyeri  Pertimbangkan keinginan pasien untuk
terhadap kualitas hidup pasien ( berpartisipasi, kemampuan
misalnya., tidur, nafsu makan, pengertian, berpartisipasi, kecenderungan,
perasaan, hubungan, performa kerja dan dukungan dari orang terdekat terhadap
tanggung jawab peran) metode dan kontraidikasi ketika
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang memilih strategi penurunan nyeri
dapat menurunkan atau memperberat  Pilih dan implementasikan tindakan
nyeri yang beragam (misalnya.,
 Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu farmakologi,nonfarmakologi,
yang meliputi riwayat nyeri kronik interpersonal) untuk memfasilitasi
individu atau keluarga atau nyeri yang penurunan nyeri,sesuai dengan
menyebabkan disability/ kebutuhan
ketidakmampuan/kecatatan, dengan tepat  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
 Evaluasi bersama pasien dan tim nyeri
kesehatan lainnya, mengenai efektifitas  Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri
tindakan mengontrol nyeri yang pernah ketika memilih strategi penurunan
digunakan sebelumnya nyeri
 Bantu keluarga dalam mencari dan  Dorong pasien untuk memonitor nyeri
menyediakan dukungan dan menangani nyeri dengan tepat
 Gunakan metode penilaian yang sesuai  Ajarkan penggunaan teknik non
dengan tahapan perkembangan yang farmakologi (seperti, biofeedback,
memungkinkan untuk memonitor TENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan
perubahan nyeri dan akan dapat antisipatif, terapi musik, terapi
 membantu mengidentifikasi faktor bermain, terapi aktivitas, akupressur,
pencetus aktual dan pontensial aplikasi panas/dingin dan pijatan,
( misalnya., catatan perkembangan, sebelum, sesudah dan jika
catatan harian) memungkinkan, ketika melakukan
 Tentukan kebutuhan frekuensi untuk aktivitas yang menimbulkan
melakukan pengkajian ketidaknyaman nyeri;sebelum nyeri terjadi atau
pasien dan menginplementasikan rencana meningkat; dan bersamaan dengan
monitor tindakan penurunan rasa nyeri lainnya)
 Berikan individu penurun nyeri yang  Gali penggunaan metode farmakologi
optimal dengan peresepan analgesik yang dipakai pasien saat ini untuk
 Implementasikan penggunaan pasien menurunkan nyeri
terkontrol analgesik (PCA), jika sesuai  Ajarkan metode farmakologi untuk
 Gunakan tindakan pengontrol nyeri menurunkan nyeri
sebelum nyeri bertambah berat  Dorong pasien untuk menggunakan
 Berikan obat sebelum melakukan obat-obatan penurun nyeri yang
aktivitas untuk meningkatkan adekuat
partisipasi,namun [lakukan] evaluasi  Kolaborasi dengan pasien, orang
[mengenai] bahaya dari sedasi terdekat dan tim kesehatan lainnya
 Pastikan pemberian analgesik dan atau untuk memilih dan
strategi nonfarmakologi sebelum menginplementasikan tindakan
dilakukan prosedur yang menimbulkan penurun nyeri nonfarmakologi, sesuai
nyeri kebutuhan
 Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama  Pertimbangkan untuk merujuk pasien,
pasien, catat perubahan dalam catatan keluarga dan orang terdekat pada
medis pasien, informasikan petugas kelompok pendukung dan sumber-
kesehatan lain yang merawat pasien sumbernya, sesuai kebutuhan
 Evaluasi keektifan dari tindakan  Berikan informasi yang akurat untuk
pengontrol nyeri yang dipakai selama meningkatkan pengetahuan dan respon
pengkajian nyeri dilakukan keluarga terhadap pengalaman nyeri
 Mulai dan memodifikasi tindakan  Libatkan keluarga dalam modalitas
pengontrol nyeri berdasarkan respon penurun nyeri, jika memungkinkan
pasien  Monitor kepuasaan pasien terhadap
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk manajemen nyeri dalam interval yang
membantu penurunan nyeri spesifik
 Dorong pasien untuk mendiskusikan
pengalaman nyeri sebelumnya
 Beri tahu dokter jika tindakan berhasil
atau jika keluhan pasien saat ini bersifat
signitifikan dari pengalaman nyeri
 sebelumnya
 Informasikan tim kesehatan lain/anggota
keluarga mengenai strategi
nonfarmakologi yang sedang digunakan
untuk mendorong pendekatan preventif
terkait dengan manajemen nyeri

NIC

Manajemen Sedasi (2260)

Definisi : Pemberian sedatif, pemantuan respon klien dan pemberian dukungan psikologis
selama prosedur terapi dan diagnostik

Aktivitas- aktivitas

 Review riwayat kesehatan klien dan hasil  Monitor tingkat kesadaran dan
pemeriksaan diagnostik untuk tanda-tanda vital klien, saturasi
mempertimbangkan apakah klien oksigen dan EKG sesuai dengan
memenuhi kri-teria untuk dilakukan panduan protokol
pembiusan parsial oleh perawat yang  Monitor klien mengenai efek lanjut
telah teregistrasi obat termasuk agitasi, depresi
 Tanyakan klien atau keluarga mengenai pernapasan, hipotensi, mengantuk
pengalaman pembiusan parsial berlebihan, hipoksemia, aritmia,
sebelumnya apnea, atau eksaserbasi, dari kondisi
 Periksa elergi terhadap obat sebelumnya
 Pertimbangkan intake cairan dan intake  Pastikan ketersediaan dan
terakhir makan pemberian antagonis sesuia dengan
 Review obat-obatan lain yang prosedur protokol dan diresepkan
dikomsumsi klien dan verifikasi ada dokter dengan benar
tidaknya kontraidikasi terhadap  Pertimbangkan jika pasien
pembiusan memenuhi persyaratan untuk
 Instruksikan klien dan/ atau keluarga dipulangkan atau dipindahkan
mengenai efek pembiusan sesuai dengan prosedur protokol
 Dapatkan persetujuan tertulis (misalnya., skala Aldrete)

 Evaluasi tingkat kesadaran klien dan  Dokumentasikan tindakan dan

refleks protektif sebelum pembiusan respon klien sesuai dengan prosedur

 Dapatkan data tanda-tanda vital, saturasi  Pulangkan atau pindahkan pasien

oksigen, EKG, tinggi dan berat badan sesuai dengan prosedur
 Pastikan peralatan resusitasi gawat  Berikan instruksi kepulangan secara
darurat tersedia ditempat, khususnya tertulis sesuai prosedur
sumber pemberian oksigen 100%, obat-
obatan kegawatdaruratan dan defibrillator
 Insiasi pemasangan infus
 Berikan obat-obatan sesuai protokol
yang diresepkan dokter, titrasi dengan
hati sesuai dengan respon klien

NIC

Pemberian Analgesik (2210)

Definisi : Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

Aktivitas-aktivitas  Ajarkan tentang penggunaan analgesic,

 Tentukan Lokasi, Karateristik, Kualitas strategi Untuk menurunkan efek
dan keparahan nyeri sebelum mengobati samping, dan harapan terkait dengan
pasien. keterlibatan dalam keputusan
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, pengurangan nyeri
dosis, dan frekuensi obat analgesic yang  Berikan kebutuhan Kenyamana dan
diresepkan aktivitasi lain yang dapat membantu
 Cek adanya riwayat alergi obat relaksassi untuk memfasilitasi
 Evaluasi kemampuan pasien untuk penurunan nyeri
berperan serta dalam pemulihan analgetik,  Berikan analgesic sesuai waktu
rute dan dosis dan keterlibatan pasien, paruhnya, terutama pada nyeri yang
sesuai kebutuhan. berat
 Pilih analgetik (narkotik, non narkotik, atau  Susun harapan yang positif mengenal
NSAID), Berdasarkan tipe dan keparahan keefektifan analgesic untuk
nyeri mengoptimalkan repon pasien
 Tentukan analgesic sebelumnya, rute  Berikan analgesic tambahan dan/atau
pemeberian, dan dosis untuk mencapai pengobatan jika diperlukan untuk
hasil pengurangan nyeri yang optimal meningkatkan efek pengurangan nyeri
 Pilih Rute Intravena daripada rute  Pertimbangkan Penggunaan infus terus
intramuscular, Untuk injeksi pengobatan menerus, baik sendiri atau digabungkan
nyeri yang sering, jika memungkinkan dengan opiod bolus, untuk
 Tinggalkan narkotik dan obat-obat lain mempertahankan level serum.
yang dibatasi, sesuai dengan aturan rumah  Jalankan tindakan keselamatan pada
 sakit pasien yang menerima analgesic
 Monitor Tanda vital sebelum dan setelah narkotika, sesuai kebutuhan.
memberikan analgesic narkotik pada  Mintakan pengobatan nyeri PRN
pemberian dosis pertama kali atau jika sebelum nyeri parah
ditemukan tanda-tanda yang tidak biasanya  Informasikan pasien yang mendapatkan
mulut kering dan kostipasi narkotika bahwa rasa Mengantuk
 Dokumentasikan respon terhadap analgesic kadang terjadi selama 2-3 Hari pertama
dan adanya efek samping pemberian dan selanjutnya akan
 Evaluasi dan dokumentasikan tingkat menghilang
sedasi dari pasien yang menerima opioid  Perbaiki kesalahan pengertian /mitos
 Lakukan tindakan-tindakan untuk yang dimiliki pasien dan anggota
menurunkan efek samping analgesic keluarga yang mungkin keliru tentang
(Misalnya, konstipasi dan iritasi lambung) Analgesik
 Kolaborasikan dengan dokter apakah obat,  Evaluasi kefektifan analgesic dengan
dosis, rute pemeberian atau perubahan interval yang teratur pada setiap setelah
interval dibutuhkan, buat rekomendasi pemberian khususnya setelah
khusus berdasarkan prinsip analgesic pemberian pertama kali, juga observasi
adanya tanda dan gejala efek samping (
Misalnya, depresi pernafasan, mual dan
muntah

NIC

Bantuan Pasien Untuk Mengontrol Pemberian Analgesik (2400)

Definisi: Memfasilitasi proses pemberian dan regulasi dalam hal pemberian analgesik
terkontrol

Aktivitas-aktivitas:  Monitor ketat ada tidaknya depresi

pernapasan pada pasien yang berisiko
 Berkolaborasi dengan dokter, pasien
(misalnya, usia lebih dari 70 tahun;
dan anggota keluarga dalam memilih
riwayat henti napas saat tidur;
jenis narkotik yang akan digunakan
penggunaan bersama PCA dengan
 Rekomendasikan pemberian aspirin
agen penekan fungsi sistem saraf
dan obat-obat anti-iflamasi nonsteroid
pusat, obesitas, pembedahan abdomen
sebagai pengganti narkotik, sesuai
bagian atas atau pembedahan thoraks
kebutuhan
dan pemberian bolus PCA lebih dari 1
 Rekomendasikan penghentian
mg; riwayat kerusakan ginjal, hati,
pemberian opioid melalui jalur lan
paru-paru dan jantung)
 Hindari penggunaan meperidine
 Rekomendasikan rejimen bowel untuk
hydrochloride ( Demerol)
 Pastikan bahwa pasien tidak alergi menghindari konstipasi.
terhadap analgesik yang akan diberikan  Kolaborasi dengan pasien dan keluarga
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk untuk memilih tipe alat infus PCA
memonitor intensitas, kualitas dan yang sesuai
durasi nyeri  Instruksikan pasien dan anggota
 Instruksikan pasien dan keluarga pasien keluarga mengenai bagaimana cara
untuk memonitor laju pernapasan dan menggunakan alat PCA
tekanan darah  Bantu pasien dan keluarga untuk
 Pasang akses nasogastrik, vena, menghitung konsentrasi yang tepat
subkutan atau spinal, sesuai kebutuhan antara obat dan cairan, menetapkan
 Validasi bahwa pasien dapat jumlah cairan yang mengalir setiap jam
menggunakan alat PCA (misalnya, melalui alat PCA
mampu berkomunikasi, memahami  Bantu pasien dan keluarga untuk
penejelasan dan mengikuti arahan) memberikan dosis bolus analgesik
 Instruksikan pasien bagaimana yang tepat
meingkatkan atau menurunkan titrasi  Instruksikan pasien dan keluarga untuk
dosis, sesuai dengan laju pernapasan, mengatur laju dasar infus yang tepat
intensitas dan kualitas nyeri pada alat PCA
 Instruksikan pasien dan anggota  Bantu pasien dan keluarga pasien
keluarga terkait reaksi dan efek untuk mengatur dosis tepat yang
samping dari agen pengurang rasa nyeri dibutuhkan pada alat PCA
 Dokumnetasikan nyeri pasien, jumlah  Konsultasikan dengan pasien, anggota
frekuensi obat dan respon terhadap keluarga dan dokter untuk
pengobatan nyeri dalam catatan menyesuaikan interval penghentian,
perkembangannya laju dasar dan dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon pasien
 Konsultasikan dengan ahli nyeri
diklinik bagi pasien yang mengalami
kesulitan dalam mencapai
pengontrolan nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).Yogyakarta :

Mocomedia

Herdman T.Heather. 2015. Diagnosa Kkeperawatan. Jakarta : EGC

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2013. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Moorhead. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Yogyakarta :

Mocomedia

Potter dan Perry. 2010. Fundamental Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Wartonah, Tarwoto. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan

Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika