Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN XXVI Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 49/2018
Tanggal : 28 November 20218

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : AGUNG PRASETYO,S.Pd.SD


2. NIP : 19810728 202221 1 011
3. Pangkat/golongan : Penata Muda / IX
4. Jabatan/Pekerjaan : Ahli Pertama / Guru Kelas
5. Satuan organisasi : SD Negeri 1 Pagerpelah
6. Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara,28 Juli 1981
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama/Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan YME
9. Alamat : Kebanaran Rt 05 Rw 02 Karangkobar Banjarnegara

II. SUSUNAN KELUARGA :


A. ISTERI /SUAMI
NO NAMA TANGGAL TGL ALAMAT TANDA TANGAN KET
LAHIR PERKAWINAN ISTERI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

NO NAMA TANGGAL NAMA IBU/AYAH KET


LAHIR
1 2 3 4 5

Dalila 10 Maret Agung Prasetyo Anak Kandung


Mayunda 2006
Iswara

Pagerpelah,10 Januari 2023

ATASAN LANGSUNG

Suyono,S.Pd.SD Agung Prasetyo,S.Pd.SD


NIP.19681110 201406 1 003 NIP.19810728 202221 1 011

Anda mungkin juga menyukai