SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
NUPTK/NRG :
Tempat Tanggal Lahir :
Tempat Tugas :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengembalikan dana Tunjangan Profesi
Guru (TPG) untuk Triwulan IV (Oktober, November dan Desember) Tahun Anggaran
2021 sejumlah yang telah saya terima, apabila tidak menyetor kelengkapan berkas
berupa:
- Daftar Hadir Guru PAI bulan November dan Desember 2021

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya atas kesadaran sendiri
dan tanggungjawab sebagaimana mestinya.

……………………., 24 November 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

…………………………………………..

Catatan:
- Kelengkapan berkas dikumpul pada pengelola paling lambat tanggal 3 Januari
2022 beserta Foro Copy Print Out bukti Cetak Pencairan Triwun IV pada
Rekening.