LAMPIRAN : XIII

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

BERSEDIA DIPROSES SECARA HUKUM JIKA MEMALSUKAN BUKTI ATAU
DOKUMEN YANG DISERAHKAN PADA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat (sesuai KK/KTP) :

Adalah orang tua/wali calon peserta didik baru tersebut di bawah ini:
NIK :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
NISN :
Alamat (sesuai KK/KTP) :

Asal SD/MI :

Menyatakan BERSEDIA DIPROSES SECARA HUKUM DAN BERSEDIA ANAK SAYA

MENERIMA SANKSI SESUAI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
JIKA MEMALSUKAN BUKTI ATAU DOKUMEN YANG DISERAHKAN PADA
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2021/2022.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tasikmalaya, ........ ............. 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

Tanda Tangan Otu/Wali

..........................................................

Keterangan:
1. Surat Pernyataan yang bermaterai Asli dan telah ditandatangani Ort/wali di scan pada saat melakukan
pendaftaran sesuai jalur PPDB yang dipilih, dan di upload bersama bukti/dokumen lainnya yang akan
dijadikan dasar seleksi.
2. Surat Pernyataan yang bermaterai Asli dan telah ditandatangani Ort/wali diserahkan kepada sekolah
yang dituju setelah calon peserta didik melaksanakan daftar ulang bersama dokumen kelengkapan
lainnya.

53