LAMPIRAN 1

SPM Setiap Jenis Pelayanan, Indikator dan Standar Pelayanan ICU

No Jenis
Indikator Standar Capaian
Pelayanan
6 Intensif 1. Rata – rata pasien yang kembali < 3% 0/5 x 100 % =
keperawatan intensif dengan kasus yang 0%
sama < 72 jam
a. Jumlah pasien yang kembali
keperawatan intensif dengan kasus 0
yang sama <72 jam dalam satu bulan
b. Jumlah seluruh pasien yang dirawat
diruang perawatan intensif dalam satu
5
bulan
2. Pemberi pelayanan unit intensif 100%
a. Jumlah tenaga dokter Sp.An dan dokter 5/11 x 100%
spesialis sesuai dengan kasus yang 5 = 45%
ditangani
b. Jumlah seluruh tenaga dokter yang
melayani diperawatan intensif
c. Jumlah seluruh perawat D3 dengan 11
sertifikat perawat mahir ICU / setara
d. Jumlah seluruh perawat yang melayani 0 0/5 x 100% =
perawatan intensif 5 0%

1. Komplikasi asasthesi karena overdosis,

Anasthesi reaksi anasthesi dan salah penempatan < 6%
endotracheal tube 0 0%
LAMPIRAN 2

URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

VI. PELAYANAN INTENSIF

1. Rata – rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif Dengan Kasus yang Sama

Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan Intensif dengan kasus yang
sama
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan Intensif
Definisi Operasional Pasien kembali ke perawatan Intensif dari ruang rawat inap dengan
kasus yang sama dalam waktu <72 jam
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medik
Standar < 3%
Penanggungjawab Pengumpulan Data Komite Medik / Komite Mutu

2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif

Judul Pemberi pelayanan unit intensif

Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif dengan tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Spesialis Anastesi dan dokter
Spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan
sertifikat perawat mahir ICU / setara
Frekuensi Pengumpilan Data Satu bulan
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus
yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
yang melayani perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan
intensif
Sumber Data Kepegawaian
Standar 29 %
Penanggungjawab Pengumpulan Data Komite Medik / Komite Mutu
LAMPIRAN 3
1. Unit Pelayanan : Instalasi Perawatan Intensif
Standar Target
No Jenis Layanan Indikator
Minimal 2017 2018 2019 2020
1 Pelayanan Rata-rata pasien yang
Intensif kembali ke perawatan
<3% < 3% < 3% < 3% < 3%
intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
2 Pelayanan Pemberi Pelayanan di unit
Intensif intensif adalah dokter
Spesialis Anastesi, dokter
Spesialis yang sesuai dengan
100 % 75% 90% 100% 100%
kasus yang ditangani,
perawat D3 dengan
sertifikat perawat mahir ICU
/ setara

2. Unit Pelayanan SMF Paru

Standar Target
No Jenis Layanan Indikator
Minimal 2017 2018 2019 2020
Penegakan Diagnosis TB
pada pasien rawat jalan
1 Diagnosis TB 60% 60% 60% 60% 60%
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Kegiatan pencatatan dan
Pencatatan dan
2 pelaporan TB rawat jalan 60% 60% 60% 60% 60%
pelaporan TB
di Rumah Sakit
Penegakan diagnosis TB
pada pasien rawat inap
3 Diagnosis TB 60% 60% 60% 60% 60%
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Kegiatan pancatatan dan
Pencatatan dan
4 pelaporan TB rawat inap 60% 60% 60% 60% 60%
pelaporan TB
di Rumah Sakit

3. Unit Pelayanan : SMF Anasthesi

Standar Target
No Jenis Layanan Indikator
Minimal 2017 2018 2019 2020
1 Anasthesi Komplikasi Anasthesi <6% <6% <6% <6% <6%
karena overdosis, reaksi
anasthesi dan salah
penempatan
endotracheal tube