FORUM ORGANISASI SISWA INTRA

SEKOLAH PROVINSI JAWA BARAT

(FOJB)
Sekretariat Pusat : Jalan Dr. Radjiman No. 6 Kota Bandung, 40171
WA. 089512316225 forumosisjabar@gmail.com
forumosisjabar.id @Forumosisjawabarat

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini

nama : Abdul Aziz
tempat, tanggal lahir : Tangerang, 12 Mei 1975
alamat : Kp. Leuwipeucang RT 01/RW 05 Desa Mekarsari Kec.Cicurug no
telepon : 085288006583

Selaku Orang Tua/Wali dari

nama : Fawwaz Raihan Aziz
tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 15
Mei 2005 asal sekolah : SMA
Negeri 1 Cicurug asal daerah :
Kabupaten Sukabumi

Dengan ini *mengizinkan/tidak mengizinkan putra/i kami untuk mendaftar

Calon Pengurus Forum OSIS Jawa Barat Generasi 11 Periode 2023/2024, serta
memberikan izin putra/i kami mengikuti program rangkaian sekeksi lainnya sesuai
aturan yang berlaku sebagai pengurus apabila terpilih.

Tidak mengizinkan dengan alasan

………………………………………………………………………………………………………
………………
…………….

…Selasa, 20 Juni 2023

….
Orang Tua/Wali

………………………………………………………………………………………………………
…
………………….
……………………………………………………………………………………………………

(Abdul
Aziz)

*coret yang tidak perlu

Catatan : Scan kembali surat ini kemudian upload dalam bentuk PDF di link pendaftaran