INSPEKSI SANITASI

11
PUSKESMAS : Pangarengan KECAMATAN : Pangarengan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. : Dsn Gubbu Desa Ragung KABUPATEN : SAMPANG
TGL./BULAN : Desember TAHUN : 2022

NAMA KK / JUMLAH JIWA

jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa

Umar Faruk

Moh. Fauzi

Hasib Sirat
Mudassir 3

Mudahir 3

Maskur 4
M. Hori 4

Syamsul
Sutino 5
VARIBEL Nilai

Arifin 3

Ro'is 3
Moh.
43

3
i ii

I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31)

1. Jendela :
a. Ada, memenuhi syarat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
2. Ventilasi :
a. Ada, memenuhi syarat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
3. Pencahayaan :
a. Ada, memenuhi syarat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
4. Lubang Asap Dapur :
a. Ada, memenuhi syarat 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
5. Tidak Padat Penghuni :
a. Tidak padat penghuni 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Padat penghuni 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah :
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
a. Terpisah / tidak ada kandang
b. Tidak terpisah 0
7. Konstruksi Rumah :
a. Permanen 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
b. Semi permanent 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25)
8. Sarana Air Bersih (SAB) :
a. Ada, memenuhi syarat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
9. Jamban :
a. Ada, memenuhi syarat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
a. Ada, memenuhi syarat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
11. Tempat Sampah :
 NAMA KK / JUMLAH JIWA
jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa jiwa

Umar Faruk

Moh. Fauzi

Hasib Sirat
Mudassir 3

Mudahir 3

Maskur 4
M. Hori 4

Syamsul
Sutino 5
VARIBEL Nilai

Arifin 3

Ro'is 3
Moh.
43

3
a. Ada, memenuhi syarat 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44)
12. Bebas Jentik :
a. Bebas jentik 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Ada jentik 0
13. Bebas Tikus :
a. Bebas Tikus 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Ada tikus 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman :
a. Setiap hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kadang - kadang 0

15. Memanfaatkan Pekarangan :

a. Dimanfaatkan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita :
a. Ke jamban 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Ke sungai, kebun. Dll 0

17. Perilaku Membuang Sampah :

a. Ke tempat sampah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL
41 43 43 43 43 43 43 43 43 43
(PENILAIAN MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025
 11
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMUR GALI
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom "Ya" atau "Tidak"
Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi
jawaban "Ya", maka masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO Ya Tidak
1 Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?
2 Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ?
3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ?
4 Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik ?
5 Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakan di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan
mencemari air sumur ?
6 Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur ?
7 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan
jarak ≤ 10m ?
8 Tidak dilengkapi pagar pelindung
JUMLAH
Risiko Kontaminasi
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban "Ya" > 75%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban "Ya" 51 - 75%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban "Ya" 25 - 50%
Risiko Rendah ®, bila jumlah jawaban "Ya" < 25%
D. REKOMENDASI

Pangarengan, 31 Desember 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas PJ Ponkesdes Gubbu Timur

dr. Indah Nur Susanti Siti Maknunah M, Amd.Kep

NIP. 19720302 200212 2 005