KARTU RUMAH

PUSKESMAS : Jrangoan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. : KEBUN SAREH
TGL./BULAN : APRIL
NAMA KK / JUMLAH JIWA
IMAMUDDIN
VARIBEL Nilai 5
i ii 1 2 3 4 5
I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31)
1. Jendela :
a. Ada, memenuhi syarat 2 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
2. Ventilasi :
a. Ada, memenuhi syarat 2
2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
3. Pencahayaan :
a. Ada, memenuhi syarat 2
2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
4. Lubang Asap Dapur :
a. Ada, memenuhi syarat 2
1
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
5. Tidak Padat Penghuni :
a. Tidak padat penghuni 2 2
b. Padat penghuni 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah :
a. Terpisah / tidak ada kandang 3 3
b. Tidak terpisah 0
7. Konstruksi Rumah :
a. Permanen 4
b. Semi permanent 2 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25)
8. Sarana Air Bersih (SAB) :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2 2
c. Tidak ada 0
9. Jamban :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2 2
 c. Tidak ada 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2 0
c. Tidak ada 0
11. Tempat Sampah :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2 0
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44)
12. Bebas Jentik : 0
a. Bebas jentik 2
b. Ada jentik 0
13. Bebas Tikus :
a. Bebas Tikus 2 0
b. Ada tikus 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman :
a. Setiap hari 1 1
b. Kadang - kadang 0
15. Memanfaatkan Pekarangan :
a. Dimanfaatkan 1 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita :
a. Ke jamban 2 0
b. Ke sungai, kebun. Dll 0
17. Perilaku Membuang Sampah :
a. Ke tempat sampah 2 0
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL (PENILAIAN
20 - - - -
MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025
 KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2022
NAMA KK / JUMLAH JIWA

6 7 8 9 10

SESUAIKAN DENGAN RETRIBUSI PHN

 - - - - -

S ) = < 1.025
RETRIBUSI PHN
 KARTU RUMAH

PUSKESMAS : Jrangoan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. : Angsokah
TGL./BULAN ; APRIL
NAMA KK / JUMLAH JIWA

VARIBEL Nilai
i ii

I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31)

1. Jendela :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
2. Ventilasi :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
3. Pencahayaan :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
4. Lubang Asap Dapur :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
5. Tidak Padat Penghuni :
a. Tidak padat penghuni 2
b. Padat penghuni 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah :
a. Terpisah / tidak ada kandang 3
b. Tidak terpisah 0
7. Konstruksi Rumah :
a. Permanen 4
b. Semi permanent 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25)
8. Sarana Air Bersih (SAB) :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
9. Jamban :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
 c. Tidak ada 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
11. Tempat Sampah :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44)
12. Bebas Jentik :
a. Bebas jentik 2
b. Ada jentik 0
13. Bebas Tikus :
a. Bebas Tikus 2
b. Ada tikus 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman :
a. Setiap hari 1
b. Kadang - kadang 0
15. Memanfaatkan Pekarangan :
a. Dimanfaatkan 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita :
a. Ke jamban 2
b. Ke sungai, kebun. Dll 0
17. Perilaku Membuang Sampah :
a. Ke tempat sampah 2
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL (PENILAIAN
- - - - -
MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025
 KARTU RUMAH

PUSKESMAS : Jrangoan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. : Angsokah
TGL./BULAN : JANUARI
NAMA KK / JUMLAH JIWA

VARIBEL Nilai
i ii

I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31)

1. Jendela :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
2. Ventilasi :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
3. Pencahayaan :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
4. Lubang Asap Dapur :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
5. Tidak Padat Penghuni :
a. Tidak padat penghuni 2
b. Padat penghuni 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah :
a. Terpisah / tidak ada kandang 3
b. Tidak terpisah 0
7. Konstruksi Rumah :
a. Permanen 4
b. Semi permanent 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25)
8. Sarana Air Bersih (SAB) :
a. Ada, memenuhi syarat 4
 b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
9. Jamban :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
11. Tempat Sampah :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44)
12. Bebas Jentik :
a. Bebas jentik 2
b. Ada jentik 0
13. Bebas Tikus :
a. Bebas Tikus 2
b. Ada tikus 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman :
a. Setiap hari 1
b. Kadang - kadang 0
15. Memanfaatkan Pekarangan :
a. Dimanfaatkan 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita :
a. Ke jamban 2
b. Ke sungai, kebun. Dll 0
17. Perilaku Membuang Sampah :
a. Ke tempat sampah 2
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL (PENILAIAN
- - - - -
MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025
 KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2023
NAMA KK / JUMLAH JIWA

SESUAIKAN DENGAN RETRIBUSI PHN

 - - - - -

S ) = < 1.025
 KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2022
NAMA KK / JUMLAH JIWA
S ) = < 1.025
RETRIBUSI PHN
 KARTU RUMAH

PUSKESMAS : Jrangoan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. : Rongdalem/ Depan
TGL./BULAN : APRIL

VARIBEL Nilai
i ii 1 2 3
I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31)
1. Jendela :
a. Ada, memenuhi syarat 2 1
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
2. Ventilasi :
a. Ada, memenuhi syarat 2
1
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
3. Pencahayaan :
a. Ada, memenuhi syarat 2
1
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
4. Lubang Asap Dapur :
a. Ada, memenuhi syarat 2
2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
5. Tidak Padat Penghuni :
a. Tidak padat penghuni 2 0
b. Padat penghuni 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah :
a. Terpisah / tidak ada kandang 3 0
b. Tidak terpisah 0
7. Konstruksi Rumah :
a. Permanen 4
4
b. Semi permanent 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25)
Sumur Gali
8. Sarana Air Bersih (SAB) : (numpang)
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2 2
c. Tidak ada 0
9. Jamban : Leher Angsa
a. Ada, memenuhi syarat 4 (numpang)
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2 2
 c. Tidak ada 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) : Selokan
a. Ada, memenuhi syarat 4 sendiri
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2 2
c. Tidak ada 0
11. Tempat Sampah :
a. Ada, memenuhi syarat 4
0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44)
12. Bebas Jentik :
0
a. Bebas jentik 2
b. Ada jentik 0
13. Bebas Tikus :
a. Bebas Tikus 2 0
b. Ada tikus 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman :
a. Setiap hari 1 1
b. Kadang - kadang 0
15. Memanfaatkan Pekarangan :
a. Dimanfaatkan 1 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita :
a. Ke jamban 2 0
b. Ke sungai, kebun. Dll 0
17. Perilaku Membuang Sampah :
a. Ke tempat sampah 2 0
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL (PENILAIAN
17 - -
MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025

* PENGGUNAAN AIR MINUM = Menggunakan air sumur

KARTU RUMAH

KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2023
NAMA KK / JUMLAH JIWA

4 5 6 7 8 9
 - - - - - -

ehat ( RTS ) = < 1.025

SESUAIKAN DENGAN RETRIBUSI PHN
 KARTU RUMAH

PUSKESMAS : Jrangoan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. : jrangoan
TGL./BULAN : APRIL
NAMA KK / JUMLAH JIW
NIMAN HONSI
VARIBEL Nilai
i ii 1 2 3 4
I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31) 0 0 0 0
1. Jendela : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
2. Ventilasi : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
3. Pencahayaan : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
4. Lubang Asap Dapur : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
5. Tidak Padat Penghuni : 0 0 0 0
a. Tidak padat penghuni 2
b. Padat penghuni 0 0 0 0 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah : 0 0 0 0
a. Terpisah / tidak ada kandang 3
b. Tidak terpisah 0 0 0 0 0
7. Konstruksi Rumah : 0 0 0 0
a. Permanen 4 0 0 0 0
b. Semi permanent 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25) 0 0 0 0
8. Sarana Air Bersih (SAB) : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
9. Jamban : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
 c. Tidak ada 0 0 0 0 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
11. Tempat Sampah : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44) 0 0 0 0
12. Bebas Jentik : 0 0 0 0
a. Bebas jentik 2
b. Ada jentik 0 0 0 0 0
13. Bebas Tikus : 0 0 0 0
a. Bebas Tikus 2
b. Ada tikus 0 0 0 0 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman : 0 0 0 0
a. Setiap hari 1
b. Kadang - kadang 0 0 0 0 0
15. Memanfaatkan Pekarangan : 0 0 0 0
a. Dimanfaatkan 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0 0 0 0 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita : 0 0 0 0
a. Ke jamban 2
b. Ke sungai, kebun. Dll 0 0 0 0 0
17. Perilaku Membuang Sampah : 0 0 0 0
a. Ke tempat sampah 2
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL (PENILAIAN
- - - -
MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025

KARTU RUMAH

PUSKESMAS : Jrangoan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. : jrangoan
TGL./BULAN : FEBRUARI
NAMA KK / JUMLAH JIW
 VARIBEL Nilai
i ii 1 2 3 4
I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31) 0 0 0 0
1. Jendela : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
2. Ventilasi : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
3. Pencahayaan : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
4. Lubang Asap Dapur : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
5. Tidak Padat Penghuni : 0 0 0 0
a. Tidak padat penghuni 2
b. Padat penghuni 0 0 0 0 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah : 0 0 0 0
a. Terpisah / tidak ada kandang 3
b. Tidak terpisah 0 0 0 0 0
7. Konstruksi Rumah : 0 0 0 0
a. Permanen 4 0 0 0 0
b. Semi permanent 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25) 0 0 0 0
8. Sarana Air Bersih (SAB) : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
9. Jamban : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
11. Tempat Sampah : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
 b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44) 0 0 0 0
12. Bebas Jentik : 0 0 0 0
a. Bebas jentik 2
b. Ada jentik 0 0 0 0 0
13. Bebas Tikus : 0 0 0 0
a. Bebas Tikus 2
b. Ada tikus 0 0 0 0 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman : 0 0 0 0
a. Setiap hari 1
b. Kadang - kadang 0 0 0 0 0
15. Memanfaatkan Pekarangan : 0 0 0 0
a. Dimanfaatkan 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0 0 0 0 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita : 0 0 0 0
a. Ke jamban 2
b. Ke sungai, kebun. Dll 0 0 0 0 0
17. Perilaku Membuang Sampah : 0 0 0 0
a. Ke tempat sampah 2
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL (PENILAIAN
- - - -
MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025

KARTU RUMAH

PUSKESMAS : Jrangoan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. : jrangoan
TGL./BULAN :MARET
NAMA KK / JUMLAH JIW

VARIBEL Nilai
i ii 1 2 3 4
I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31) 0 0 0 0
1. Jendela : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
2. Ventilasi : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
3. Pencahayaan : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
4. Lubang Asap Dapur : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 2 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
5. Tidak Padat Penghuni : 0 0 0 0
a. Tidak padat penghuni 2
b. Padat penghuni 0 0 0 0 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah : 0 0 0 0
a. Terpisah / tidak ada kandang 3
b. Tidak terpisah 0 0 0 0 0
7. Konstruksi Rumah : 0 0 0 0
a. Permanen 4 0 0 0 0
b. Semi permanent 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25) 0 0 0 0
8. Sarana Air Bersih (SAB) : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
9. Jamban : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0 0 0 0 0
11. Tempat Sampah : 0 0 0 0
a. Ada, memenuhi syarat 4 0 0 0 0
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44) 0 0 0 0
12. Bebas Jentik : 0 0 0 0
a. Bebas jentik 2
b. Ada jentik 0 0 0 0 0
13. Bebas Tikus : 0 0 0 0
a. Bebas Tikus 2
b. Ada tikus 0 0 0 0 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman : 0 0 0 0
a. Setiap hari 1
b. Kadang - kadang 0 0 0 0 0
 15. Memanfaatkan Pekarangan : 0 0 0 0
a. Dimanfaatkan 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0 0 0 0 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita : 0 0 0 0
a. Ke jamban 2
b. Ke sungai, kebun. Dll 0 0 0 0 0
17. Perilaku Membuang Sampah : 0 0 0 0
a. Ke tempat sampah 2
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL (PENILAIAN
- - - -
MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025
 KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2023
NAMA KK / JUMLAH JIWA

5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 SESUAIKAN DENGAN RETRIBUSI PHN

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

- - - - - -

hat ( RTS ) = < 1.025

KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2019
NAMA KK / JUMLAH JIWA
5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

- - - - - -

hat ( RTS ) = < 1.025

KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2019
NAMA KK / JUMLAH JIWA

5 6 7 8 9 10
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

- - - - - -

hat ( RTS ) = < 1.025

N DENGAN RETRIBUSI PHN
 KARTU RUMAH

PUSKESMAS : Jrangoan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. :
TGL./BULAN : APRIL
NAMA KK / JUMLAH JIW

HERMAN
VARIBEL Nilai
i ii 1 2 3 4
I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31)
1. Jendela :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1 2
c. Tidak ada 0
2. Ventilasi :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1 1
c. Tidak ada 0
3. Pencahayaan :
a. Ada, memenuhi syarat 2 1
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
4. Lubang Asap Dapur :
a. Ada, memenuhi syarat 2 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
5. Tidak Padat Penghuni :
a. Tidak padat penghuni 2 2
b. Padat penghuni 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah :
a. Terpisah / tidak ada kandang 3 0
b. Tidak terpisah 0
7. Konstruksi Rumah :
a. Permanen 4
b. Semi permanent 2 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25)
8. Sarana Air Bersih (SAB) :
a. Ada, memenuhi syarat 4 SUMUR
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
9. Jamban :
4 LEHER
a. Ada, memenuhi syarat ANGSA
 b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
a. Ada, memenuhi syarat 4 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
11. Tempat Sampah :
a. Ada, memenuhi syarat 4 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44)
12. Bebas Jentik :
a. Bebas jentik 2 0
b. Ada jentik 0
13. Bebas Tikus :
a. Bebas Tikus 2 0
b. Ada tikus 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman :
a. Setiap hari 1 1
b. Kadang - kadang 0
15. Memanfaatkan Pekarangan :
a. Dimanfaatkan 1 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita :
a. Ke jamban 2 2
b. Ke sungai, kebun. Dll 0
17. Perilaku Membuang Sampah :
a. Ke tempat sampah 2 2
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL (PENILAIAN
22 - - -
MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025
 KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2023
NAMA KK / JUMLAH JIWA

5 6 7 8 9 10

SESUAIKAN DENGAN RETRIBUSI PHN

 - - - - - -

( RTS ) = < 1.025

N DENGAN RETRIBUSI PHN
 KARTU RUMAH

PUSKESMAS : Jrangoan
ALAMAT DUSUN/DESA/KELH. : BAJATEH
TGL./BULAN : APRIL
NAMA KK / JUMLAH
KHOTIJAH
VARIBEL Nilai BAJATEH
i ii 1
I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31)
1. Jendela :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1 1
c. Tidak ada 0
2. Ventilasi :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1 1
c. Tidak ada 0
3. Pencahayaan :
a. Ada, memenuhi syarat 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1 1
c. Tidak ada 0
4. Lubang Asap Dapur :
a. Ada, memenuhi syarat 2 2
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak ada 0
5. Tidak Padat Penghuni :
a. Tidak padat penghuni 2 2
b. Padat penghuni 0
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah :
a. Terpisah / tidak ada kandang 3 3
b. Tidak terpisah 0
7. Konstruksi Rumah :
a. Permanen 4
b. Semi permanent 2 2
c. Tidak Permanen 0
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25)
8. Sarana Air Bersih (SAB) :
a. Ada, memenuhi syarat 4 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0
9. Jamban :
a. Ada, memenuhi syarat 4 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
 c. Tidak ada 0
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2 2
c. Tidak ada 0
11. Tempat Sampah :
a. Ada, memenuhi syarat 4
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak ada 0 0
III. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44)
12. Bebas Jentik :
a. Bebas jentik 2 2
b. Ada jentik 0
13. Bebas Tikus :
a. Bebas Tikus 2 2
b. Ada tikus 0
14. Membersihkan Rumah & Halaman :
a. Setiap hari 1 1
b. Kadang - kadang 0
15. Memanfaatkan Pekarangan :
a. Dimanfaatkan 1 1
b. Tidak Dimanfaatkan 0
16. Membuang Tinja Bayi & Balita :
a. Ke jamban 2 2
b. Ke sungai, kebun. Dll 0
17. Perilaku Membuang Sampah :
a. Ke tempat sampah 2 2
b. Ke sungai, kebun,dll 0
T OTAL (PENILAIAN
32 - -
MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan :
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025
MAH

KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2023
NAMA KK / JUMLAH JIWA

4 5 6 7 8 9 10

SESUAIKAN DENGAN RETRIB

 - - - - - - -

ehat ( RTS ) = < 1.025

SESUAIKAN DENGAN RETRIBUSI PHN
 KARTU RUMAH

PUSKESMAS: : Jrangoan
ALAMAT DUS: :
TGL./BULAN: : APRIL
\ NAMA KK / JUMLAH JIWA
BAKIR
VARIBEL Nilai DUKO
i ii 1 4 5 6
I. KEADAAN RUMAH : (Bobot = 31)

1. Jendela :
a. Ada, 2 2
memenuhi
syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak 0
ada
2.
Ventilasi :
a. Ada, 2 2
memenuhi
syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak 0
ada
3.
Pencahayaa
n:
a. Ada, 2 2
memenuhi
syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak 0
ada
4. Lubang
Asap Dapur
:
a. Ada, 2 2
memenuhi
syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat 1
c. Tidak 0
ada

5. Tidak
Padat
Penghuni :
 a. Tidak 2 2
padat
penghuni
b. Padat 0
penghuni
6. Kandang Terpisah Dengan Rumah :
a. Terpisah / tidak ada kandang 3 3
b. Tidak 0
terpisah
7.
Konstruksi
Rumah :
a. 4
Permanen
b. Semi 2 2
permanent
c. Tidak Permanen 0
Sumur
II. SARANA SANITASI : (Bobot = 25) gali
8. Sarana Air Bersih (SAB) :
a. Ada, 4 4
memenuhi
syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak 0
ada
leher angsa
9. Jamban :
a. Ada, 4 4
memenuhi
syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak 0
ada
10. Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) : tidak punya
a. Ada, 4
memenuhi
syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak 0 0
ada
11. Tempat
Sampah :
a. Ada, 4
memenuhi
syarat
b. Ada, tidak memenuhi syarat 2
c. Tidak 0 0
ada
. PERILAKU PENGHUNI : (Bobot = 44)
 12. Bebas
Jentik :
a. 2 2
Bebas jentik
b. Ada 0
jentik
13. Bebas
Tikus :
a. 2
Bebas
Tikus
b. Ada 0 0
tikus
14. Membersihkan Rumah & Halaman :
a. 1 1
Setiap hari
b. 0
Kadang -
kadang
15.
Memanfaatk
an
Pekarangan
:
a. 1
Dimanfaatk
an
b. Tidak 0 0

Dimanfaatk
an
16. Membuang Tinja Bayi & Balita :
a. Ke 2
jamban
b. Ke 0 0
sungai,
kebun. Dll

17. Perilaku
Membuang
Sampah :
a. Ke tempat sampah 2
b. Ke sungai, kebun,dll 0 0
T OTAL
26 - - - - -
(PENILAIAN MAX = 1.367)
KEADAAN RUMAH
Keterangan
:
Rumah Sehat ( RS ) = 1.025 - 1.367 Rumah Tidak Sehat ( RTS ) = < 1.025
 KECAMATAN : Omben
KABUPATEN : Sampang
TAHUN : 2023
JUMLAH JIWA

7 8 9 10
- - - -