SOSIALISASI

DAK FISIK LINGKUP DITJEN YANKES

TAHUN 2024

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
ARAH KEBIJAKAN

2
KEBIJAKAN DAK FISIK TAHUN 2024
Usulan menu Lingkup Ditjen Pelayanan Kesehatan telah selaras dengan pilar-pilar Transformasi Kesehatan

Visi
Sejalan dengan visi Presiden untuk mewujudkan masyarakat yang sehat, produktif, mandiri dan berkeadilan

Meningkatkan kesehatan ibu, Memperkuat sistem

anak, keluarga berencana Mempercepat perbaikan gizi Memperbaiki Gerakan Masyarakat kesehatan & pengendalian
dan kesehatan reproduksi masyarakat pengendalian penyakit Hidup Sehat (GERMAS) obat dan makanan

LINGKUP DITJEN YANKES

1 Transformasi Layanan Primer 2 Transformasi Layanan Rujukan 3 Transformasi Sistem Ketahanan Kesehatan

Penguatan Sistem Kesehatan Penguatan Penurunan Angka
Kematian Ibu, Bayi dan
Intervensi Stunting
Menu:
1.Pembangunan Puskesmas di Kecamatan Menu:
Tanpa Puskesmas 1.Unit Transfusi Darah (UTD)
2.Penguatan Layanan Primer 2.PSC 119
Penguatan Sistem Kesehatan
Menu:
1.Penguatan layanan unggulan
RS
2.Pembangunan RS Pratama
3.Penguatan Layanan Rujukan
Penguatan Sistem Kesehatan
Menu:
1.Peningkatan kapasitas laboratorium
kesehatan daerah (Labkesda) menuju
standar BSL-2

Transformasi SDM
4 Transformasi sistem 5 6 Transformasi teknologi
pembiayaan kesehatan Kesehatan kesehatan
RUANG LINGKUP

4
Rancangan DAK Fisik 2024 untuk Transformasi Layanan Primer (1/1)

Menu/Rincian Menu Keterangan

Transformasi Layanan Primer
A. Penguatan Layanan Primer
A.1 Pembangunan Puskesmas di Kec. tanpa Puskesmas
Sarana Pembangunan puskesmas baru berupa bangunan, prasarana & alkes di 63 kecamatan (12 kab,
Prasarana di 4 prov, yaitu Papua, Papua Barat, Papua Pegunungan, Kaltara)
Alat Kesehatan
A.2 Penguatan Layanan Primer di Puskesmas
Sarana Puskesmas ▪ Renovasi/rehabilitasi/penambahan ruang di puskesmas dengan kondisi bangunan rusak
berat
▪ Penyediaan rumah dinas nakes
Prasarana Puskesmas Antara lain instalasi air bersih, listrik solar cell, IPAL, ambulans transport, Pusling Roda 2, dan
Pusling Roda 4
Pusling Perairan ▪ Penyediaan transportasi air untuk pelayanan kesehatan (program reach out ataupun
rujukan pasien) di puskesmas yang wilayah kerjanya sebagian besar berupa perairan (laut
atau sungai).
▪ Kendaraan dilengkapi dengan peralatan kesehatan.
B.Peningkatan Laboratorium Kesehatan Daerah /Labkesda
Prov/Kab/Kota
Pembangunan Baru (Sarana dan Sasaran Kab/Kota yang belum memiliki Labkesda dan telah menyampaikan komitmen
Prasarana) kesiapan (lahan, SDM, biaya operasional) kepada Kementerian Kesehatan.

Renovasi/Rehabilitasi Sarana Labkesda menuju Standar BSL-2 Target penuntasan untuk peningkatan sarana dan prasarana Labkesda Prov/Kab/Kota eksisting
menuju standar BSL-2.
Penyediaan Prasarana Labkesda menuju Standar BSL-2

4
Rancangan DAK Fisik 2024 untuk Transformasi Layanan Rujukan (1/2)

Menu/Rincian Menu Keterangan

Transformasi Layanan Rujukan
A. Penguatan layanan unggulan KJSU & KIA
A.1 Pemenuhan Layanan Unggulan – KJSU
Ruang CT Scan ▪ Pemenuhan sarana pelayanan KJSU di RS yang ditetapkan sebagai RS jejaring layanan
unggulan Kanker, Jantung, Stroke, dan Uronefrologi sesuai stratifikasi berdasarkan SK
Ruang Cathlab Menteri Kesehatan.
Ruang MRI ▪ Target output penuntasan pada 2024 – 2027

Bunker
Ruang Operasi
Ruang Cytotocsic / Drug Cabinet
Ruang ESWL

A.2 Pemenuhan Layanan Unggulan – KIA

Alat Kesehatan Pemenuhan alkes layanan unggulan KIA sesuai stratifikasi.
a) Strata Utama, a.l: USG echo portable, ventilator
HFO, mesin anestesi pediatrik, dll
b) Strata Madya, a.l: ventilator konvensional, USG portable neonatus, AGD bedside, dll.
B. Penguatan Layanan Rujukan
Sarana ▪ Pemenuhan SPA RS sesuai standar dengan prioritas daerag DPSP, penyangga IKN, DTPK,
dan wilayah papua Pemenuhan sarana untuk KRIS
Prasarana ▪ Pemenuhan Ambulans, IPAL, Listrik, Air Bersih
Alat Kesehatan ▪ Pemenuhan alkes di ruang rawat jalan, rawat inap, ICU, Laborratorium, CSSD, Radiologi,
UTD

6
Rancangan DAK Fisik 2024 untuk Transformasi Layanan Rujukan (2/2)
Menu/Rincian Menu Keterangan

Transformasi Layanan Rujukan

C. Pembangunan RS Pratama
Sarana ▪ mempertimbangkan usulan daerah yang memenuhi
minimal 2 kriteria dari kriteria sbb:
Prasarana
1) Rasio TT di Kab/ Kota kurang dari 1 per 1000 penduduk
Alat Kesehatan 2) Daerah tertinggal/perbatasan/kepulauan sesuai Perpres 63 Tahun 2020
3) Waktu Tempuh dari lokasi kebutuhan RS ke RSUD terdekat minimal lebih atau sama dengan
3 jam
4) Kab/Kota yang belum memiliki RS

D. Pembangunan Unit Transfusi Darah (UTD) dan PSC

D.1 Pembangunan Unit Transfusi Darah (UTD)

Sarana (Pembangunan/Renovasi) ▪ Penyediaan UTD di Kab/Kota yang belum memiliki UTD baik milih pemerintah maupun PMI
UTD Donor Mobile ▪ UTD Donor Mobile berfungsi untuk program donor darah di luar Gedung (reach out), dengan
standar spesifikasi mobil untuk pelayanan darah.
Prasarana UTD ▪ UTD berlokasi di RS Daerah.
Alat UTD

D.2 Penguatan Public Safety Center (PSC)

Sarana ▪ Penyediaan bangunan dan ambulans darurat di Kab/Kota yang belum memiliki PSC
▪ Mendukung penurunan AKI/AKB, dalam membantu dalam merujuk ibu hamil yang akan
melahirkan
Prasarana (Ambulans Darurat) ▪ Menangani kasus kegawatdaruratan sehari-hari

7
KELENGKAPAN
DOKUMEN DAN
DATA DUKUNG DAK
Fisik

8
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (1/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
1. Penyediaan a. Sarana 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah http://link.kemkes.go.id
puskesmas di 2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi /UploadDataDukungPe
kecamatan 3) TOR dan RAB nilaianDAKFisikTA2024
tanpa 4) Sertifikat/keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN/surat jaminan atas ketersediaan
puskesmas tanah dari Kepala Daerah
5) Bukti serah terima tanah ulayat (jika terdapat serah terima lahan dari masyarakat adat
kepada Pemda setempat)
6) Surat izin lingkungan/pernyataan dalam proses pengurusan izin lingkungan.
7)
Ada IMB/surat keterangan dalam proses mengurus IMB dari BPN
8)
Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang kajian analisis kebutuhan akan
adanya pembangunan
9) Surat analisis biaya pembangunan dari Dinas Pekerjaan Umum
10) Surat kesanggupan/bersedia menyelesaikan fungsi bangunan dengan APBD jika
ternyata anggaran kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan yang
ditandangani oleh Kepala Daerah
11) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang:

a) Tersedianya akses jalan

b) Tidak mengalihfungsikan bangunan.

c) Tersedianya SDM terkait/ kesanggupan untuk memenuhi kebutuhan tenaga
kesehatan di Puskesmas

d) Terdapat dukungan APBD untuk biaya operasional

e) Perencanaan desain dan pembangunan gedung puskesmas akan sesuai

dengan pedoman prototype puskesmas
f) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan benar
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (2/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
1. Penyediaan b Prasarana 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah http://link.kemkes.go.id
puskesmas di 2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi /UploadDataDukungPe
kecamatan 3) TOR dan RAB nilaianDAKFisikTA2024
tanpa 4) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 3 penyedia) sebagai
puskesmas pembanding jika tidak melalui e-katalog
5) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang:

a) Tersedianya akses jalan

b) Tidak mengalihfungsikan prasarana

c) Tersedianya SDM terkait

d) Terdapat dukungan APBD untuk biaya operasional

e) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan benar

c. Alat Kesehatan 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah http://link.kemkes.go.id
/UploadDataDukungPe
2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi
nilaianDAKFisikTA2024
3) TOR dan RAB
4) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 3 penyedia) sebagai
pembanding jika tidak melalui e-katalog
5) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang:

a) Tersedianya akses jalan

b) Tidak mengalihfungsikan alat kesehatan

c) Tersedianya SDM terkait

d) Terdapat dukungan APBD untuk biaya operasional

e) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan benar
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (3/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
2. Penguatan a. Sarana 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah http://link.kemkes.go.id
Layanan Primer 2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi /UploadDataDukungPe
3) TOR dan RAB nilaianDAKFisikTA2024
4) Sertifikat/keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN/surat jaminan atas ketersediaan
tanah dari Kepala Daerah
5) Bukti serah terima tanah ulayat (jika terdapat serah terima lahan dari masyarakat adat
kepada Pemda setempat)
6) Surat izin lingkungan/pernyataan dalam proses pengurusan izin lingkungan.
7)
Ada IMB/surat keterangan dalam proses mengurus IMB dari BPN
8)
Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang kajian analisis kebutuhan akan
adanya pembangunan
9) Surat analisis biaya pembangunan dari Dinas Pekerjaan Umum
10) Surat kesanggupan/bersedia menyelesaikan fungsi bangunan dengan APBD jika
ternyata anggaran kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan yang
ditandangani oleh Kepala Daerah
11) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang:

a) Tersedianya akses jalan

b) Tidak mengalihfungsikan bangunan.

c) Tersedianya SDM terkait/ kesanggupan untuk memenuhi kebutuhan tenaga
kesehatan di Puskesmas

d) Terdapat dukungan APBD untuk biaya operasional

e) Perencanaan desain dan pembangunan gedung puskesmas akan sesuai

dengan pedoman prototype puskesmas
f) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan benar
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (4/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
2. Penguatan b Prasarana 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah http://link.kemkes.go.id
Layanan Primer 2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi /UploadDataDukungPe
3) TOR dan RAB nilaianDAKFisikTA2024
4) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 3 penyedia) sebagai
pembanding jika tidak melalui e-katalog
5) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang:

a) Tersedianya akses jalan

b) Tidak mengalihfungsikan prasarana

c) Tersedianya SDM terkait

d) Terdapat dukungan APBD untuk biaya operasional

e) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan benar

c. Pusling Peraiaran 1) Surat penetapan lokus dari Kepala Daerah http://link.kemkes.go.id
/UploadDataDukungPe
2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi
nilaianDAKFisikTA2024
3) TOR dan RAB

4) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 3 penyedia) sebagai

pembanding jika tidak melalui e-katalog
5) Surat pernyataan Kepala Daerah tentang:
a) Memiliki wilayah kerja puskesmas berupa perairan sungai atau laut

b) Tidak mengalihfungsikan prasarana

c) Tersedianya SDM terkait

d) Terdapat dukungan APBD untuk biaya operasional

e) Tersedia tempat penambatan kapal pusling air

f) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan benar

Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (5/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
3. Penigkatan a Pembangunan Baru 1) Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi yang meyatakan bahwa menyetujui/merekomendasikan http://link.kemkes.go.id
Labkesda Labkesda (Sarana usulan menu peningkatan labkesda Provinsi/Kabupaten/Kota untuk DAK TA 2024 /UploadDataDukungPe
Prov/Kab/Kota dan Prasarana) 2) TOR dan RAB peningkatan labkesda secara detail (terkait analisa kebutuhan peningkatan nilaianDAKFisikTA2024
labkesda, data-data penyakit, kebutuhan pemeriksaan labkesda, SDM yang rencana di
tempatkan dll)
3) Tersedia lahan untuk peningkatan Labkesda RS yang dibuktikan dengan sertifikat tanah atau
keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN atau surat pernyataan jaminan atas
ketersediaan tanah dari Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
4) Surat pernyataan jaminan atas tersedia jaringan listrik, air, akses jalan pada lokasi bangunan
peningkatan labkesda dari Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
5) Surat pernyataan bersedia menyelesaikan fungsi bangunan peningkatan labkesda dengan
APBD jika ternyata anggaran kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan dari Kepala
Dinas kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
6) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa akan membangun ruang BSL-2 sesuai standar
dari Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
7) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa Dinas Kesehatan akan menyediakan
tenaga/SDM yang berkompeten dalam melaksanakan pelayanan labkesda dari Kepala
Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
8) Surat pernyataan yang menyatakan kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional untuk labkesda yang bersumber APBD dari Kepala Dinas Kesehatan dan
mengetahui Kepala Daerah
9) Surat pernyataan komitmen untuk dapat mengoperasikan labkesda paling lambat Bulan Juni
2025 dari Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
10) Analisa biaya dari Dinas Pekerjaan Umum setempat untuk sarana/bangunan peningkatan
labkesda yang diusulkan.
11) Referensi harga dari e-katalog untuk prasarana peningkatan labkesda, atau referensi harga
dari penyedia (minimal 3 penyedia) sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog
12) Surat pernyataan yang menyatakan akan membuat naskah akademis untuk dokumen
pembentukan SOTK labkesda di tahun angaran 2024 menggunakan APBD
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (6/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
3. Penigkatan b. Penyediaan 1) Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi yang meyatakan bahwa menyetujui/merekomendasikan usulan http://link.kemkes.go.id
Labkesda Sarana(Renovasi menu peningkatan labkesda provinsi/kabupaten/kota untuk DAK TA 2024 /UploadDataDukungPe
Prov/Kab/Kota dan Rehabilitasi) 2) TOR dan RAB peningkatan labkesda secara detail (terkait analisa kebutuhan peningkatan labkesda, nilaianDAKFisikTA2024
data-data penyakit, kebutuhan pemeriksaan labkesda, SDM yang dimiliki, biaya operasional yang
Labkesda Menuju
dimiliki, dll)
BSL 2
3) SOTK dan struktur organisasi labkesda yang terbaru
Penyeidaan 4) Surat izin operasional labkesda
c. Prasarana Labkesda 5) Profil labkesda
Menuju BSL 2 6) Tersedia lahan untuk peningkatan Labkesda RS yang dibuktikan dengan sertifikat tanah atau
keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN atau surat pernyataan jaminan atas ketersediaan tanah
dari Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
7) Surat pernyataan jaminan atas tersedia jaringan listrik, air, akses jalan pada lokasi bangunan
peningkatan labkesda dari Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
8) Surat pernyataan bersedia menyelesaikan fungsi bangunan peningkatan labkesda dengan APBD jika
ternyata anggaran kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan dari Kepala Dinas Kesehatan dan
Mengetahui Kepala Daerah
9) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa akan membangun/merenovasi ruang BSL-2 sesuai standar
dari Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
10) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa labkesda memiliki tenaga/SDM yang berkompeten dalam
melaksanakan peningkatan labkesda dari Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah
11) Surat pernyataan yang menyatakan kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan operasional
untuk peningkatan labkesda yang bersumber APBD/BLU dari Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui
Kepala Daerah
12) Surat pernyataan yang menyatakan telah mengisi ASPAK dengan benar sesuai dengan kondisi RS dari
Kepala Dinas Kesehatan dan mengetahui Kepala Daerah (dikecualkan untuk pembangunan baru
labkesda)
13) Analisa biaya dari Dinas Pekerjaan Umum setempat untuk menu sarana peningkatan labkesda yang
diusulkan
14) Referensi harga dari e-katalog untuk prasarana peningkatan labkesda, atau referensi harga dari
penyedia (minimal 3 penyedia) sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog
15) Screenshot aplikasi ASPAK untuk nilai tingkat keaktifan mengupdate data (%) dan nilai tingkat
kelengkapan data SPA (%) (dikecualkan untuk pembangunan baru labkesda)
16) Screenshoot bukti telah melakukan registrasi labkes di Kemenkes pada
https://registrasifasyankes.kemkes.go.id/admin/index
17) Pola tarif pelayanan labkesda yang berlaku

18) Denah ruang bangunan labkesda saat ini

Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (7/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload

4. Pemenuhan A Sarana 1) Memiliki izin operasional rumah sakit yang masih berlaku http://link.kemkes.go.id
Layanan /UploadDataDukungPe
2) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM sesuai standar yang berlaku
Unggulan KJSU nilaianDAKFisikTA2024
3) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan sarana pengganti sementara untuk
memenuhi pelayanan rumah sakit sesuai standar di ruangan yang direhabilitasi

4) Sudah mengisi data pada rumah sakit online dengan lengkap dan telah dilakukan validasi
oleh Dinas Kesehatan Provinsi

5) Sudah mengisi data pada ASPAK dengan lengkap dan telah dilakukan validasi oleh Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota

6) Surat Kepala Daerah untuk kesanggupan menyediakan biaya pemeliharaan dan operasional
sarana

7) Sertifikat kepemilikan tanah atau dokumen kepemilikan tanah lainnya yang sah yang
diperuntukkan bagi rumah sakit

8) Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan RAB yang menjelaskan justifikasi kebutuhan pembangunan
(gambaran kondisi eksisting dibandingkan dengan gambaran kebutuhan pelayanan), jumlah
SDM yang sesuai kompetensi pemanfaatan sarana pelayanan

9) Surat Kepala Daerah tentang kesanggupan menyediakan fasilitas meubelair, dan penunjang
lainnya untuk kebutuhan operasional sarana
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (8/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
5 Pemenuhan A Alat Kesehtan 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus penerima DAK Fisik Bidang http://link.kemkes.go.id
Layanan Kesehatan TA 2024 /UploadDataDukungPe
Unggulan KIA 2) Tersedianya SDM untuk mengoperasikan alat Kesehatan, setiap RS memiliki minimal 2 orang nilaianDAKFisikTA2024
Sp.A, 2 orang Sp. OG, dan 1 orang Sp.An
3) Tersedianya ruangan dan prasarana penunjang untuk alat yang membutuhkan ruangan
khusus
4) Surat keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi
5) Surat rekomendasi dan persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
6) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai pembanding jika
tidak melalui e-katalog)
7) TOR dan RAB diserta referensi harga, pada TOR agar dijelaskan secara detail terkait need
assesment (analisis kebutuhan); termasuk penyajian data-data yang menunjang usulan
seperti data-data pelayanan, rencana pengembangan pelayanan (masterplan), SDM yang
dimiliki. Diperkuat dengan informasi readiness criteria (kesiapan RS) dalam menjalankan
program, diantaranya kesiapan teknis sarana (ruang), prasarana (listrik, air, dsb) dan SDM
yang mengoperasikan dan mengelola program.

8) Data kesiapan ketersediaan SDM dan sarpras (listrik, ruangan)

9) Surat pernyataan tidak mengalih fungsikan alkes usulan yang ditandatangani oleh Kepala
Daerah
10) Surat pernyataan bersedia menyiapkan biaya pemeliharaan dan operasional yang
ditandangani oleh Kepala Daerah
11) Surat pernyataan update dan validasi ASPAK disertai screenshot update ASPAK penerimaan
DAK 2 tahun sebelumnya yang ditandatangani oleh Kepala Daerah
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (9/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
6. Penguatan A Sarana 1) Memiliki izin operasional rumah sakit yang masih berlaku http://link.kemkes.go.id
Layanan 2) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM sesuai standar yang berlaku /UploadDataDukungPe
Rujukan 3) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan sarana pengganti sementara untuk nilaianDAKFisikTA2024
memenuhi pelayanan rumah sakit sesuai standar di ruangan yang direhabilitasi
4) Sudah mengisi data pada rumah sakit online dengan lengkap dan telah dilakukan validasi
oleh Dinas Kesehatan Provinsi
5) Sudah mengisi data pada ASPAK dengan lengkap dan telah dilakukan validasi oleh Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
6) Surat Kepala Daerah untuk menyediakan biaya pemeliharaan dan operasional sarana

7) Sertifikat kepemilikan tanah atau dokumen kepemilikan tanah lainnya yang sah yang
diperuntukkan bagi rumah sakit
8) Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan RAB yang menjelaskan justifikasi kebutuhan pembangunan
(gambaran kondisi eksisting dibandingkan dengan gambaran kebutuhan pelayanan), jumlah
SDM yang sesuai kompetensi pemanfaatan sarana pelayanan
9) Surat Kepala Daerah untuk menyediakan fasilitas meubelair, dan penunjang lainnya untuk
kebutuhan operasional sarana dimaksud.
10) Analisis komponen biaya pembangunan yang dikeluarkan oleh dinas setempat yang
membidangi pekerjaan umum
11) Studi kelayakan (feasibility study) atau kajian pembangunan sarana, dan master plan rumah
sakit yang masih berlaku (highlight sarana ruang layanan yang diusulkan)
12) Apabila lingkup kegiatan pembangunan adalah renovasi/rehabilitasi, maka melampirkan
hasil analisis tingkat kerusakan bangunan dari dinas setempat yang membidangi pekerjaan
umum
13) Sangat direkomendasikan melampirkan dokumen perencanaan pembangunan sarana
(DED)
14) Bukti screen shoot update ASPAK untuk setiap jenis sarana, prasarana, alkes yang telah
diterima melalui DAK tahun 2020-2022.
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (10/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
6. Penguatan B Prasarana 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK http://link.kemkes.go.id/U
Layanan Rujukan ploadDataDukungPenilai
2) Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi anDAKFisikTA2024
3) TOR dan RAB
4) Surat Kepala Daerah tentang kesanggupan/bersedia menyelesaikan fungsi bangunan
dengan APBD jika ternyata anggaran kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.

5) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia) sebagai pembanding
jika tidak melalui e katalog

6) Surat pernyataan Kepala Daerah:

a) Tersedianya akses jalan

b) Tidak mengalih fungsikan prasarana

c) Tersedianya SDM terkait

d) Dukungan APBD untuk biaya operasional

e) Telah mengisi/update dan validasi data ASPAK dengan benar

7) Bukti screen shoot update ASPAK untuk setiap jenis sarana, prasarana, alkes yang telah diterima
melalui DAK tahun 2020-2022
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (11/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
6. Penguatan c Alat Kesehatan 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK http://link.kemkes.go.id/U
Layanan 2) Tersedianya SDM untuk mengoperasikan alat kesehatan tersebut. Setiap RS memiliki minimal ploadDataDukungPenilai
Rujukan 2 orang Sp.A, 2 orang Sp. OG, dan 1 orang Sp.An anDAKFisikTA2024
3) Tersedianya ruangan dan prasarana penunjang untuk alat yang membutuhkan ruangan
khusus
4) Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK telah diisi dengan
benar sesuai dengan kondisi.
5) Rekomendasi yang telah ditanda tangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
6) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia) sebagai pembanding
jika tidak melalui e-katalog
7) TOR dan RAB disertai referensi harga

TOR/KAK: Dijelaskan secara detail terkait need assesment (analisis kebutuhan); termasuk
penyajian data-data yang menunjang usulan seperti data-data pelayanan, rencana
pengembangan pelayanan (masterplan), SDM yang dimiliki. Diperkuat informasi readiness
cirteria (kesiapan RS) dalam menjalankan program diantaranya kesiapan teknis sarana
(ruang) prasarana (listrik, air, dsb) dan SDM yang mengoperasioan dan mengelola program.

8) Persetujuan usulan kegiatan dari Dinas Kesehatan Provinsi

9) Surat pernyataan Kepala Daerah:

a) Tidak mengalihfungsikan alat kesehatan

b) Tersedianya SDM terkait

c) Tersedianya sarana dan prasarana

d) Dukungan APBD untuk biaya pemeliharaan dan operasional

10) Bukti screen shoot update ASPAK untuk setiap jenis sarana, prasarana, alkes yang telah diterima
melalui DAK tahun 2020-2022
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (12/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
7 Pembangunan a Sarana 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK http://link.kemkes.go.id
RS Pratama 2) Studi kelayakan pembangunan RS /UploadDataDukungPe
3) Desain bangunan sesuai ketentuan nilaianDAKFisikTA2024
4) Masterplan RS
5) Sertifikat atau keterangan proses kepemilikan tanah dari BPN atau surat jaminan atas
ketersediaan tanah dari Kepala Daerah
6) Surat keterangan tersedia jaringan listrik, air,drainase, akses jalan (aspal/beton) dari pemerintah
daerah setempat
7) Surat izin lingkungan/dalam proses mengurus izin lingkungan

8) Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/dalam proses mengurus IMB

9) Surat pernyataan Kepala Daerah bersedia menyelesaikan fungsi bangunan termasuk

perlengkapan dan utilitas penunjang bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran
kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan
10) Surat pernyataan Kepala Daerah bersedia mengoperasionalkan Rumah Sakit D Pratama
setelah pembangunan selesai
11) Surat keterangan kesesuaian peruntukan lokasi lahan serta pertimbangan kebutuhan rumah
sakit dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
12) Surat keterangan kesesuaian pemenuhan kriteria lokasi daerah terpencil, daerah
perbatasan, daerah kapulauan atau pulau-pulau kecil terluar, daerah tertinggal, daerah
yang belum tersedia rumah sakit atau rumah sakit yang telah ada sulit dijangkau akibat
kondisi geogarfis dengan disertai kajian dari Dinas Kesehatan Provinsi
13) Surat Pernyataan Kepala Daerah tentang

dukungan APBD untuk biaya operasional

14) Data ketersediaan tempat tidur di fasilitas pelayanan kesehatan di kabupaten/kota

15) Analisis biaya pembangunan dari Dinas PUPR

16) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM

17) TOR dan RAB

Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (13/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
7 Pembangunan B Prasarana 1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK http://link.kemkes.go.id
RS Pratama 2) Surat pernyataan Kepala Daerah bersedia menyelesaikan fungsi bangunan termasuk /UploadDataDukungPe
perlengkapan dan utilitas penunjang bangunan dengan APBD jika ternyata anggaran nilaianDAKFisikTA2024
kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan
3) Surat Pernyataan Kepala Daerah tentang

dukungan APBD untuk biaya operasional

4) Analisis biaya pembangunan dari Dinas PUPR
5) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM

6) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia) sebagai pembanding
jika tidak melalui e-katalog untuk alkes, prasarana dan kelengkapan lainnya
7) Surat izin dari Instansi terkait untuk pengadaan prasarana pengelolaan limbah (khusus IPAL),
sebagai informasi: karena sebagai syarat ijin operasional

C Alat Kesehatan 8) TOR dan RAB

1) Surat Keputusan Kepala Daerah tentang penetapan lokus DAK

2) Surat Pernyataan Kepala Daerah tentang dukungan APBD untuk biaya operasional

3) Surat pernyataan Kepala Daerah untuk ketersediaan SDM (melampirkan surat peryataan
bermaterai dari SDM yang bersedia memberikan pelayanan secara rutin)
4) Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia) sebagai pembanding
jika tidak melalui e-katalog untuk alkes, prasarana dan kelengkapan lainnya
5) Lampiran ekatalog untuk alkes

6) TOR dan RAB

Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (14/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
8 Penyediaan Unit a. Sarana 1) Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi yang meyatakan bahwa menyetujui/merekomendasikan http://link.kemkes.go.i
Transfusi Darah (pembangunan/reno usulan menu UTD untuk DAK TA 2024 d/UploadDataDukun
(UTD) vasi) 2) TOR dan RAB UTD RS secara detail (terkait analisis kebutuhan UTD, data-data kebutuhan gPenilaianDAKFisikTA2
b. darah, SDM yang dimiliki, lengkap dengan spesifikasi alat, harga alat dan Link e-katalog)
Prasarana UTD 024
3) Surat Pernyataan bahwa di kabupaten/kota tempat RSUD berdiri belum memiliki UTD, baik
c. UTD PMI, UTD RS maupun UTD Dinkes dari Direktur RSUD dan mengetahui Kepala Daerah
Alat UTD
4) Tersedia lahan untuk UTD RS yang dibuktikan dengan sertifikat tanah atau keterangan proses
Mobil UTD kepemilikan tanah dari BPN atau surat pernyataan jaminan atas ketersediaan tanah dari
d.
Direktur RSUD dan mengetahui Kepala Daerah.
5) Surat pernyataan jaminan atas tersedianya jaringan listrik, air, akses jalan pada lokasi
bangunan UTD dari Direktur RSUD dan mengetahui Kepala Daerah.
6) Surat pernyataan bersedia menyelesaikan fungsi bangunan UTD dengan APBD jika ternyata
anggaran kurang/putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan dari Direktur RSUD dan
mengetahui Kepala Daerah.
7) Surat pernyataan komitmen untuk dapat mengoperasikan UTD paling lambat Bulan Juni 2025
dari Direktur RSUD, mengetahui Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala Daerah
8) Surat pernyataan yang menyatakan bahwa RS memiliki tenaga yang berkompeten
melaksanakan UTD RS dari Direktur RSUD dan mengetahui Kepala Daerah
9) Surat pernyataan yang menyatakan kesanggupan memenuhi biaya pemeliharaan dan
operasional untuk UTD RS yang bersumber APBD/BLU dari Direktur RSUD dan mengetahui
Kepala Daerah.
10) Surat pernyataan yang menyatakan telah mengisi ASPAK dengan benar sesuai dengan
kondisi RS dari Direktur RSUD dan mengetahui Kepala Daerah
11) Analisa biaya dari Dinas Pekerjaan Umum setempat untuk menu sarana UTD yang diusulkan

12) Referensi harga dari e-katalog untuk alat dan prasarana UTD, atau Referensi harga dari
penyedia (minimal 3 penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)
13) Screenshot aplikasi ASPAK RS untuk nilai tingkat keaktifan update data (%) dan nilai tingkat
kelengkapan data SPA (%)
14) Organisasi pengelola UTD RS (secara detail)
Daftar dokumen data dukung usulan DAK Fisik Lingkup Ditjen Yankes TA. 2024 (15/15)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Data Dukung Link Upload
4. Penguatan PSC a. Sarana 1) SK Tim dari Kepala Daerah tentang Pembentukan PSC 119 http://link.kemkes.go.id/
119 2) Surat pernyataan Kepala Daerah bahwa tanah milik pemerintah daerah dan tidak bermasalah UploadDataDukungPen
b. Ambulance PSC 119 ilaianDAKFisikTA2024
3) Surat pernyataan Kepala Daerah bahwa tidak akan mengalih fungsikan bangunan dan
ambulance PSC 119
4) Analisis biaya dari PU/DED terkait bangunan .
5) TOR dan RAB

6) Surat pernyataan Kepala Daerah bersedia menyediaakan SDM dan biaya pemeliharaan
(operasional)
7) Melampirkan kode PSC 119

8) Laporan realisasi pengadaan

9) Referensi harga ambulance dari e-katalog atau 3 referensi harga dari penyedia jika tidak ada
pada e-katalog