KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

MODI]L PENITAIAN DAN PENETAPAN

BADAN TAYANAN UMUM DAERAH

f ia''n

I .'?"- -

l-
)
l.
I
l.i

DIREKTORAT JENDERAL BINA KEUANGAN DAERAH

DIREKTORAT BUIVID, BLUD DAN BARANG MILIK DAERAH
TAHUN 201-9
 

KATA PENGANTAR
MENTERI DALAM NEGERI

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan
rahmat, taufik, dan hidayah-Nya modul ini dapat tersusun.
Dengan telah
diterbitkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah sebagai pengganti Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah, selanjutnya untuk memberikan panduan kepada
pemerintah daerah dalam melakukan penilaian dan penetapan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD), maka disusun modul penilaian dan penetapan BLUD.

Modul ini menjelaskan mengenai tim penilai, tata teftib tim penilai,
dokumen administratif yang dinilai, proses penilaian dan hasil penilaian.
Penyusunan modul telah melalui proses pembahasan dengan melibatkan
pemangku kepentingan terkait.

Dengan diterbitkannya modul penilaian dan penetapan BLUD, dapat

menjadi pedoman bagi pemerintah daerah dalam melakukan penilaian dan
penetapan Unit Pelaksana Teknis Daerah yang mempunyai tugas dan fungsi
pelayanan langsung kepada masyarakat untuk menerapkan BLUD, sebagai upaya
optimalisasi peningkatan kinerja pelayanan, kinerja keuangan, dan manfaat bagi
masyarakat,

Akhir kata, terimakasih kepada semua pihak yang turut membantu

penyusunan modul ini.

M
"ru Negeri,

Tjahjo Kumolo
 
 llrMruuIur 1uI[lmmil0[[unt[[mtmLl[[lm[[iu
SE KMDN.KEUDA.BT.O2.2019.O1

MENTERI M NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

Jakarta, b Ie'oru:ri 2Cl -

Yth. Sdr/i, BupatiMalikota

di -
Seluruh lndonesia

SURAT EDARAN
NOMOR tL1/1011/sJ
TENTANG
MODUL PENILAIAN DAN PENETAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79

Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah sebagai pengganti Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah, bersama ini disampaikan kepada Saudara/i hal-hal sebagai berikut:
1. Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah telah
menerbitkan Modul Penilaian dan Penetapan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD),
selanjutnya modul dimaksud sebagai pedoman bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang akan
menerapkan BLUD.
2. Modul Penilaian dan Penetapan BLUD sebagaimana dimaksud pada angka 1, bertujuan
untuk memberikan pedoman bagi Pemerintah Kabupaten/Kota dalam melakukan penilaian
dan penetapan BLUD, sehingga dapat memberikan layanan umum secara lebih efektif,
efisien, ekonomis, transparan dan bertanggung jawab dengan memperhatikan asas keadilan,

3. kepatutan dan manfaat

Dalam rangka pelaksanaan, dengan praktek
sejalan pembinaan danbisnis yang sehat.
pengawasan penyelenggaraan pemerintah
daerah di
kabupaten/kota, kepada Saudara/i BupatiMalikota mematuhi pembinaan dan
pengawasan oleh Gubernur selaku wakil pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam Pasal
373 ayat (2) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah dan
Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 Tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah.
Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaannya.

MENTERI DALAM NEGERI,

TJAHJO KUMOLO
Tembusan Yth:
 1. Presiden Republik lndonesia;
2. Wakil Presiden Republik lndonesia;
3. Menteri Koordinator Bidang Politik, Hukum, dan Keamanan;
4. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
r-\
5. Menteri Keuangan;
6. Menteri Sekretaris Negara;
7. Sekretaris Kabinet;
8. Gubernur KDH Provinsi seluruh lndonesia; dan
9. Ketua DPRD Kabupaten/Kota seluruh lndonesia.

 
 llllililIlufi llltIlltil[uiltiilill
SE-KM DN. KEU DA.8T.01.2019.01

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

Jakarta, b :'e-ifua?i 2O1i

Yth. Sdr, Gubernur KDH Provinsi

di -
Seluruh lndonesia

SURAT EDARAN
NOMOR t31/1a1)/si
TENTANG
MODUL PENILAIAN DAN PENETAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79

Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah sebagai pengganti Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah,bersama ini disampaikan kepada Saudara hal-hal sebagai berikut:
1 . Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah telah
menerbitkan Modul Penilaian dan Penetapan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD),
selanjutnya modul dimaksud sebagai pedoman bagi Pemerintah Provinsi yang akan
menerapkan BLUD.
2. Modul Penilaian dan Penetapan BLUD sebagaimana dimaksud pada angka 1, bertujuan
untuk memberikan pedoman bagi Pemerintah Provinsi dalam melakukan penilaian dan
penetapan
ekonomis, BLUD,
transparan dan dapat
sehingga memberikan
bertanggung jawablayanan
denganumum secara lebih asas
memperhatikan efektif,keadilan,
efisien,
kepatutan dan manfaat sejalan dengan Praktek Bisnis Yang Sehat,
3. Dalam rangka pelaksanaan, pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemerintah
daerah, Gubernur selaku wakil pemerintah mengkoordinasikan penilaian dan penetapan
BLUD pada kabupaten/kota di wilayahnya sebagaimana diamanatkan dalam Pasal 373
ayat (2) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah dan
 Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 20 17 Tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah.
Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaannya.

MENTERI DALAM NEGERI,

TJAHJO KUMOLO

Tembusan Yth:
1, Presiden Republik lndonesia;
2. Wakil Presiden Republik lndonesia;
3. Menteri Koordinator Bidang Politik, Hukum, dan Keamanan;
4. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian;
5. Menteri Keuangan;
6. Menteri Sekretaris Negara;
7. Sekretaris Kabinet; dan
8. Ketua DPRDProvinsi/DPRfuDPRP/DPRPB seluruh lndonesia

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara, Pasal 68
dan Pasal 69 mengamanatkan bahwa, instansi Pemerintah yang mempunyai tugas dan
fungsi memberikan pelayanan umum kepada masyarakat, dapat diberikan fleksibilitas
dalam Pola Pengelolaan Keuangan dengan sebutan Badan Layanan Umum.
Selanjutnya dalam Pasal 346 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah beserta penjelasannya menyatakan bahwa, Badan Layanan
Umum Daerah adalah sistem yang diterapkan oleh satuan kerja Perangkat Daerah atau
unit kerja pada satuan kerja Perangkat Daerah dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya,

Sejalan dengan hal tersebut, Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005

tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, menyatakan bahwa Perangkat Daerah yang
memiliki spesifikasi teknis di bidang pelayanan umum berpotensi untuk dikelola melalui
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah. Menindaklanjuti Peraturan
Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tersebut, telah ditetapkan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah sebagaimana telah diganti dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 79 Tahun 2018.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah, memberikan fleksibilitas kepada Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
sebagai keleluasaan dalam pola pengelolaan keuangan dengan menerapkan praKek
bisnis yang sehat untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat tanpa mencari
keuntungan dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan
yang
kehidupan bangsa. Praktek bisnis penyelenggaraan
sehat adalah fungsi organisasi
berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka pemberian layanan
 yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing.
Dengan adanya fleksibilitas yang diberikan dan untuk menjawab tuntutan
pelayanan masyarakat agar pelayanan publik meningkat, penetapan BLUD harus
dilakukan secara seleKif dan cermat, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
tentang Badan Layanan Umum Daerah.

B. Tujuan
Tujuan Pedoman Penilaian Usulan Penerapan BLUD ini adalah:
1. Tersedianya pedoman yang dapat digunakan oleh Tim Penilai dalam melakukan
penilaian atas usulan penerapan BLUD;
2. Tersusunnya instrumen penilaian bagi 1im Penilai sesuai dengan karaKeristik dan
potensi daerah;
3. Terjaganya obyeKivitas, transparansi dan kualitas penilaian'

BAB II
PENILAIAN

A. Tim Penilai
Dalam melakukan penilaian, kepala daerah membentuk llmpenilai yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Daerah. llm Penilai beranggotakan paling seOiktierdiri atas:
1. Sekretaris Daerah sebagai ketua;
2. PPKD sebagai sekretaris;

3. Kepala SKPD yang membidangi kegiatan BLUD sebagai anggota;

4. Kepala SKPD yang membidangi perencanaan pembangunan daerah sebagai
anggota; dan

5. serta;
Kepala sKPD yang membidangi pengawasan di pemerintah daerah sebagai anggota;

6. Tenaga ahli yang berkompeten dibidangnya, apabila diperlukan.

B. Tata Tertib Tim Penilai

Tata tertib Tlm Penilai dilaKanakan dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Tim Penilai wajib hadir dalam rapat penilaian.
2. Dalam hal anggota ]'lm Penilai berhalangan hadir, anggota Im Penilai tersebut
dapat menunjuk pengganti yang memiliki kompetensi di bidangnya dan pendapat
yang disampaikan oleh pengganti dianggap mewakili anggota Tim Penilai yang

bersangkutan.
3, Im Penilai yang tidak hadir dan tidak menunjuk pengganti dianggap menyetujui
keputusan yang diambil dalam rapat penilaian.
 4. Dalam hal terjadi
perbedaan pendapat, keputusan diambil berdasarkan
musyawarah/mufakat. Jika tidak dapat diputuskan dengan musyawarah/mufakat,
maka dilakukan pemungutan suara yang disetujui paling sedikit setengah dari
jumlah Tim Penilai yang hadir ditambah 1 (satu) suara.
5. Tim Penilai atau pengganti yang ditunjuk, wajib menandatangani Berita Acara Hasil
Penilaian.

C, Dokumen yang dinilai

Dokumen yang dinilai adalah dokumen-dokumen persyaratan administratif yang terdiri
dari:
1. pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja;
2. pola tata kelola;
3. Rencana Strategis (Renstra);
4. Standar Pelayanan Minimal (SPM);
2

5. laporan keuangan atau prognosis/proyeksi keuangan; dan

6. laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa
eksternal pemerintah

Jika
dilakukan satu dari
salahpenilaian enam
dan persyaratan
dapat administratif
diajukan kembali apabilatidak terpenuhi,
seluruh makasudah
persyaratan tidak
terpenuhi.

D. Proses Penilaian

1. Dalam rangka penilaian dokumen administratif dilakukan dengan menggunakan

format penilaian dokumen administratif, indikator, dan bobot penilaian penerapan
BLUD, sebagai berikut:
a. bagi SKPD yang telah mempunyai Unit Pelaksana Teknis Daerah menggunakan
format A.1; dan
b. bagi SKPD yang belum mempunyai UPTD, menggunakan format A.2.

2. Untuk
kolom 6melakukan
format A.1penilaian dokumen
dan format administratifformat
A.2, menggunakan B. nilai per unsur
terhadap pada

3. Setelah dilakukan penilaian terhadap dokumen administratif, hasil penilaian

dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penilaian Usulan Penerapan BLUD, disertai
dengan kesimpulan penilaian dokumen administrastif usulan penerapan BLUD
sebagaimana format C.

E. Hasil Penilaian
Berdasarkan hasil penilaian dokumen administratif, dalam hal nilai dari dokumen
administratif kurang atau sama dengan 60, maka hasil penilaian DITOLAK UNTUK
MENERAPKAN BLUD dan apabila nilai dari dokumen administratif lebih dari 60, maka
hasil penilaian DITERIMA UNTUK MENERAPKAN BLUD. Untuk selanjutnya hasil penilaian

format D. dituangkan dalam bentuk

tersebut rekomendasi penerapan BLUD sebagaimana
 Rekomendasi disampaikan kepada kepala daerah sebagai dasar penetapan penerapan
BLUD yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Daerah.

A. FORMAT: PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF, INDIKATOR, DAN BOBOT PENILAIAN PENERAPAN BLUD

1. Format A.1: SKPD yang telah mempunyai Unit Pelaksana Teknis Daerah

Dokumen Nilai Hasil Penilaian

Nilai per Unsur Bobot Per Nilai Akhir
No. Administratif yang Bobot lndikator Unsur yang Dinilai Per unsut
(skala 0 - 10) Unsur (8x3)
(6x7)
E
Dinilai Dokumen
x 2 3 4 5 6 8 9
1. Pernyataan s% Adanya a. Kesesuaian dengan format yang
kesanggupan pernyataan ditetapkan dalam Peraturan 2,O
meningkatkan kinerja kesanggupan Menteri Dalam Negeri Nomor 79
untuk Tahun 20L8 tentang Badan
meningkatkan Layanan Umum Daerah
kinerja b. Ditandatangani oleh Kepala UPTD
dan diketahui oleh Kepala SKPD 8,0

sub total (1) 10,0

2 Pola tata kelola 20% Adanya a. Kelembagaan 1,0
kebijakan- b. Prosedur kerja 2,O
kebijakan (akuntabilitas berbasis kinerja)
mengenai c. Pengelompokan fungsi 2,O
organisasi dan (akuntabilitas berbasis kinerja)
tata laksana d. Pengelolaan SDM (pengadaan, 2,O
persyaratan, pengangkatan,
penempatan, batas usia, masa
kerja, hak, kewajiban, termasuk
sistem reward dan punishment,
serta pemberhentian (PHK))
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3,0
Pengesahan
oleh Kepala
Daerah
sub total (2) 10,0
3 Rencana Strategis 30% Adanya Pernyataan visi dan misi 1,0
(Renstra) pernyataan Visi
dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD 1,0
strategis dan dan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, pro8ram 1.0
dengan pencapaian kinerja
(kinerja layanan, kineria

4
 

Nilai Hasil Penilaian

Bobot I nitri p". unr* Bobot Per Nilai Akhir
lndikator Unsur yang Oinilai Per unsur
(skala0-10) (8x3)
1
Dokumen i Unsur
{6x7}
2 3 4 5 6 7 8 9
keuangan dan kiner a manfaat)
Rencana lndikator kinerja 1,0
program dan b. Target kinerja 1,0
 atan
Rencana . Pro ram k atan dan pendanaan 1,0
keuangan dan . Penanggun awab ro ram 0 ,5
pengembangan c. Prosedur pelaksanaan program 0,5
nan
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3,0
pengesahan
oleh kepala
daerah
Sub total (3) 10,0
Standar Pelayanan 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1,0
Minimal (SPM) dengan jenis dan b. Terukur 1,0
mutu pelayanan c at dicapai
Da 0,5
d. Relevan dan dapat diandalkan r,o
e. Kerangka waktu 0,s
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan sesuai 1,0
kesesuaian jenis dengan SPM yang diberlakukan
dan
tar t kinerja
Keterkaitan Kaitan antara SPM dengan Renstra 2,O
antara SPM dan anggaran tahunan
dengan Renstra
dan aran
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3,0
pengesahan oleh
kepala daerah
10,0
5 Laporan Keuangan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2,O
ran (LRA)
Laporan Neraca sesuai dengan SAP 2,O
Neraca
Laporan LO sesuai dengan SAP 2,O
Operasional
(Lo)

Dokumen Nilal Hasil Penilaian

Nilai per Unsur Bobot Per Nilai Akhir
No. Administratif yang Bobot lndikatdr Per unsur
(skala 0 - 101 Unsur (8x3)
Dinilai Dokumen (6x7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Laporan LPE sesuai dengan SAP 2,O
Perubahan
Ekuitas (LPE)
atatan Atas CaLK sesuai dengan SAP 2,O
Laporan
Keuangan
Sub total (5) :10,0
Laporan audit terakhir 5% Adanya hasil audit Hasil audit tahun terakhir oleh 10,0
atau pernyataan BPKsebelum mengajukan untuk
bersedia untuk diaudit menerapkan BLUD
oleh pemeriksa
eksternal pemda
sesuai ketentuan
erunda -undan n
Sub total (61 10,0
Atau
Adanya a. Kesuaian dengan format yang 2,O
pernyataan ditetapkan dalam Peraturan
bersedia untuk Menteri Dalam Negeri Nomor 79
diaudit oleh Tahun 2018 tentang Badan Layanan
pemeriksa [Jmum Daerah
eksternal pemda b. Ditandatangani oleh Kepala UPTD 8,0
sesuai ketentuan dan diketahui oleh Kepala SKPD
peruridang-
undangan
sub total (6) 10,0

tl
 

2. Format A.2: SKPD yang belum mempunyai Unit Pelaksana Teknis Daerah

Dokumen Nilai Hasil Penilaian

Nilai per Unsur Bobot Per Nilai Akhir
Administratif yang Bobot lndikator Per unsur
(skala 0 - 10) Unsur (8x3)
Dinilai Dokumen
I 2 3 4 5 6 7 8 9
 I
1 Pernyataan 5% Adanya a. Kesesuaian dengan format yang
kesanggupan pernyataan ditetapkan dalam Peraturan 2,O
meningkatkan kineria kesanggupan Menteri Oalam Negeri Nomor 79
untuk Tahun 2018 tentang Badan
meningkatkan Layanan Umum Daerah
kinerja b. Ditandatangani oleh Kepala UPTD
dan diketahui oleh Kepala SKPD 8,0

Sub total (1) 10,0

2 Pola tata kelola 20% Adanya a. Kelembagaan 7,O
kebijakan- b. Prosedur keria 2,O
kebi.iakan (akuntabilitas berbasis kinerja)
mengenai 2,O
organisasi dan c. (akuntabilitas
Pengelompokan fungsi kinerja)
berbasis
tata laksana d. Pengelolaan SDM (pengadaan, 2,O
persyaratan, pengangkatan,
penempatan, batas usia, masa
kerja, hak, kewajiban, termasuk
sistem reward dan punishment,
serta pemberhentian (PHK))
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3,0
pengesahan
oleh kepala
daerah
sub total (2) 10,0
. Rencana Strategis 30% Adanya Pernyataan visi dan misi 1,0
(Renstra) pernyataan Visi
dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD 1,0
strategis dan dan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, program 1,0
dengan pencapaian kinerja
(kinerja layanan, kinerja keuangan
dan kineria manfaat)

7
 

Dokumen Nilai Hasil Penilaian

Nilai per Unsur Bobot'P€r NilaiAkhir
No, Administratif yang Bobot lndikatoi Unsur yant Dinilai Per unsur
(skala 0 - 10) Unsur.'..: (8x3)
:Dinllal Dokumen (6x7)
:-3
7 2 4 5 6 7 8 9
encana a. lndikator kineria 1,0
Program dan b. Target kineria 1,0
Kegiatan
Rencana a. Program kegiatan dan pendanaan 1,0
Keuangan dan b. Penanggungiawab program 0,s
Pengembangan c. Prosedur pelaksanaan program 0,5
Layanan
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3,0
pengesahan
oleh kepala
daerah
Sub total (3) 10,0
4. Standar Pelayanan 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1,O
Minimal (SPM) dengan jenis dan b. Terukur 1,0
mutu pelayanan c. Dapat dicapai 0,5
d. Relevan dan dapat diandalkan 1,0
e. Kerangka waktu 0,5
Kelengkapan dan elengkapan jenis pelayanan sesuai 1,0
kesesuaian jenis dengan SPM yang diberlakukan
dan
target kinerja
Keterkaitan Kaitan antara SPM dengan Renstra 2,O
antara SPM dan anggaran tahunan
Dengan Renstra
dan Anggaran
Adanya Peraturan Kepala Daerah 3,0
pengesahan oleh
la daerah
Sub total (41 10,0
5 Prognosis/Proyeksi 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan sistem 5,0
Keuangan Anggaran (LRA) perencanaan dan penganggaran
yang diterapkan oleh Pemda
Laporan LO sesuai dengan sistem 5,0
Operasional (LO) perencanaan dan penganggaran
a ditera n oleh Pemda
Sub total (5) 10,0
6 Pernyataan bersedia 5% Adanya a. Kesuaian dengan format yang 2,O
untuk diaudit oleh pernyataan ditetapkan dalam Peraturan

8
 

Dokumen Nilai Hasll Penllalan

unsur
Nilai per
I eouot e"r. Nilai Akhir
.Administratif yang Bobot lndikator Unsur yang Dinilai er unsur
No. (Skala0-10) Unsur (8x3)
Dinilai Dokumen | (6x7)
1 2 3 .4 5 6 l7 8 9
pemeriksa eksternal bersedia untuk Menteri Dalam Negeri Nomor 79
pemda sesuai diaudit oleh Tahun 2018 tentang Badan Layanan
 ketentuan perundang- pemeriksa Umum Daerah
undangan eksternal pemda b. Ditandatangani oleh Kepala UPTD 8,0
sesuai ketentuan dan diketahui oleh Kepala SKPD
perundang-
undangan
10,0

9
 

Keterangan Format Penilaian:

1. Kolom 1, memuat nomor urut dokumen administratif yang akan dinilai.

2. Kolom 2, memuat dokumen administratif yang dinilai

Dokumen administratif yang dinilai adalah dokumen-dokumen persyaratan
administratif yang terdiri dari pernyataan kesanggupan untuk meningkatian i<ine6a,
pola tata kelola, Renstra, sPM, laporan keuangan atau prognosis/proyeksi keuangan
dan laporan audir terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa
eksternal pemerintah.
3, Kolom 3, memuat nilai bobot dokumen
Nilai bobot dokumen adalah pembobotan terhadap dokumen administratif yang
berdasarkan pada tingkat kepentingan dokumen dengan menggunakan dRL yaiti
kemampuan untuk mencapainya (capability'l, bisa diterima (Acceptaoititg, d'apat
diandalkan (Reliability), dan mengandung daya ungkit yang tinggi (Leveragej.
Bobot masing-masing persyaratan administratif secara keseluruhan sebagii berikut:

I
i

No Dokumen persyaratan administratif Bobot

1 Surat Pernyataan Kesa nggupan Meningkatkan Kinerja 5 o/o

2 Pola Tata Kelola 20o/o

3 enca na Strategis (Renstra) 30o/o
4 Standar Pelayanan Minimal (SPM) 20o/o

5 Laporan Keuangan atau prognosis/proyeksi keuangan, 20o/o

6 Laporan audit terakhir atau penyataan bersedia untuk diaudit 5o/o

oleh pemerirca eksternal pemerintah.
Total 100 o/o

4. Kolom 4, memuat indikator

 Indikator adalah suatu alat ukur untuk mengetahui adanya penyimpangan dari apa
yang telah ditetapkan sebagai bahan untuk pengambilan keputusan.
5. Kolom 5, memuat Unsur yang dinilai
Unsur yang dinilai adalah unsur-unsur yang harus tercantum dan merupakan bagian
dari dokumen yang dinilai. Selengkapnya teftera di dalam format penilaian.
6, Kolom 6, memuat nilai per Unsur (Skala Penilaian 0 - 10)
Nilai per unsur adalah suatu angka yang diberikan pada setiap unsur dari unsur yang
dinilai. Nilai per unsur menggunakan skala denqan rentang angka antara 0 (nol)
sampai dengan 10 (sepuluh).
7. Kolom 7, memuat Bobot per Unsur
Bobot per unsur adalah pembobotan terhadap unsur yang dinilai yang sudah
ditentukan di dalam pedoman ini berdasarkan C.,4Rl.
8. Kolom 8, memuat hasil Penilaian per Unsur
Hasil penilaian per Unsur adalah hasil kali antara nilai per unsur dengan bobot per
unsur.
9. Kolom 9, memuat nilai akhir
Nilai akhir adalah hasil kali Hasil penilaian per unsur dengan nilai bobot dokumen.

10

B. FORMAT: PENJELASAN UNSUR-UNSUR YANG DINILAI

Definisi
No Nilai
Operasional
1. Surat pernyataan kesanggupan untuk ormat yang sudah terisi lengkap dan ditandatangani oleh Jika ditandatangani 10
meningkatkan kinerja sesuai dengan Kepala UPTD dan diketahui oleh Kepala SKPD Jika tidak dita ndatangani 0
format yang ditetapkan dalam PMDN
No. 79 Tahun 2018 tentang BLUD dan

ditandatangani oleh Kepala UPTD

dan diketahui oleh Ke ala SKPD

2 Kelembagaan Struktur organisasl menggambarkan posisi jabatan yang ada Ada struktur dan lengkap 10
pada UPTD dan hubungan wewenang atau tanggungjawab
Ada struktur, kurang le ka 6
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Tidak ada struktu r 0

3. Prosedur Kerja (akuntabilitas berbasis Prosedur Kerja menggambarkan wewenang atau Ada prosedur yang lengkap 10
kinerja) tanggungjawab masing-masing jabatan dan prosedur yang Ada wewenang dan tanggung 6
dilakukan dalam pela ksanaan tugasnya jawab, namun prosedur
elaksanaan t as tidak le kap
Ada prosedur kerja, tetapi tidak 4
ada wewenang dan tanggung
jawab
Tidak ada prosedur kerja 0

t I
I

4 Pengelompokan fungsi (akuntabilitas Pengelompokan fungsi merupakan struktur organisasi yang Ada pengelompokkan fungsi yang 10
berbasis kine a) lo s dan sesuai den nnsl e endalian intern lo is dan len ka

Pengelompokkan fungsi-f ungsi: pelaya nan (se rvicesl Ada pengelompokkan fungsi yang 6
dan pendukung lsupportingl logis tetapi penempatannya tidak
sesuai.
Tidak ada pengelompokkan fungsi 0
yang logis.

5 Pengelolaan Sumber Daya Manusia Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan, Pengelolaan 5DM yang lengkap 10
(SDM) penempatan, batas usia, masa kerja, hak, kewajiban,
termasuk sistem reward dan punishment, serta
pemberhentlan (PHK

11
 

:No Definisi
Unsur yang dinilai Nilai
Operasional
Pengelolaan SDM yang lengkap, 8
kecuali kebijakan PHK
Pengelolaan SDM lengka p kecuali 6
kebijaka n mengenai PHK dan
 reward punishment
Pengelolaan SDM lengkap kecuali 4
kebijakan PHK, reward
punishment dan hak, kewajiban
Pengelolaan SDM hanya memiliki 2
kebit'akan pengadaan,
persya ratan, pengangkatan,
penempatan, batas usia, masa
kerja dan hak, kewajiban

I
Tidak ada sama sekali 0
I
I I

6. Peraturan Kepala Daerah Keabsahan dokumen tata kelola yang ditandai dengan adanya Sudah/akan ditandatangani oleh 10
tanda tangan dan stempel kepala daerah kepala daerah
Belum ditandatangani oleh kepala 0

I
daerah
I

7 Pernyataan visi dan misi
Adanya pernyataan mengenai visi, misi pada Rencana Ada pernyataan visi dan misi 10
Strategis untuk periode 5 tahun mendatang yang sesuai dengan definisi
visi: operasional
- gambaran mengenai masa depan yang seolah-olah
terjadi saat ini, pernyataan yang menantang dan
menggerakkan semangat
- harus realistis
- bisa terukur (ada indikatornya)
Misi adalah pernyataan mengenai apa yang akan dikerjakan,
dan sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi
yang ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang
dilayani sesuai dengan bidangnya
Ada pernyataan visi dan misi 8
tetapi visinya tidak
menggambarkan masa depan
Ada pernyataan visi dan misi, 6

12
 

Definisi
No Unsur yang dinilai Nilai
Operasional
tetapivisi tidak realistik dan tidak
menggerakkan semangat
Ada pernyataan visi lengkap 4
tetapi misinya tidak
menggambarkan mengenai apa
yang akan dikerjakan

Ada pernyataan visi yang lengkap 2

tetapi misi tidak menggambarkan
mengenai apa yang akan
dikerjakan, dan sesuatu yang
harus diemban atau dilaksanaka
dilaksanakan
n
sesuai visi yang ditetapkan, siapa
yang akan mengerjakan
mengerjakan dan siapa
yang dilayani sesuai dengan
bidangnya
Tidak ada pernyataan visi dan 0
misi

8 Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan Kesesuaian Renstra SKPD dan RPJMD adalah Renstra yang Renstra Bisnis sesuai dengan 10
RPJMD tidak menyimpang dari kebijakan strategis yang dijelaskan kebijakan strategis Renstra SKPD
dalam Renstra SKPD dan RPJMD dan RPJMD
Renstra Bisnis tidak sesuai 0
dengan kebUakan strategis

I
Renstra SKPD dan RPJMD

Kesesuaian visi, misi, program dengan
9 pencapaia n kinerja (kinerja layanan,
kinerja keua ngan dan kinerja
manfaat)
Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian Visi, misi, program sesuai dengan 10
kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat pencapaian kinerja pelayana n,
keuangan dan manfaat bagi
masyarakat.
Visi, misi, program sesuai 8
dengan pencapaian kinerja
pelayanan dan keuangan.
Visi, misi, program sesuai 6
dengan pencapaian kinerja
pelayanan saja atau keuangan
saja.

13
 

Definisi
No Unsur yang dinilai Nilai
Operasio na I
Visi, misi, program sesuai 4
dengan pencapaian
kinerja manfaat.
 Tidak ada kesesuaian antara visi, 0
misi dan program dengan
pencapaian kinerja pelayanan,

I
keuangan dan manfaat.

0. lndikator kinerja Ukuran kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat untuk Ada ukura n kinerja lengkap 10
mengetahui adanya penyimpangan dari apa yang telah dengan target kinerja dan SPM
ditetapkan (target strategis dan 5PM)
Ada ukuran kinerja lengkap 8
tetapi tidak memiliki target
kineria dan SPM.
Ada ukuran kinerja lengkap tetapi 6
tidak memiliki target strategis.
Ada ukuran kinerja lengkap 4
tanpa target strategis maupun
SPM.
Tidak ada ukuran kinerja, target 0

I
stra ts mau n SPM

1. Target kinerja Target kinerja adalah target strategis yang tercantum dalam Memiliki target kinerja 10
Renstra Bisnis pada tahun yang bersangkutan strategis pada tahun berjalan
dalam Renstra.
Tidak ada target kinerja tahun 0

I
ber alan.

L2. Program Kegiatan dan Pendanaan Program kegiatan dan pendanaan dalam pelaksanaan Memiliki program kegiatan 10
pengembangan layanan dan pendanaan strategis
dalam pelaksanaan
pengembangan layanan.
Tidak ada program kegiatan dan 0
pendanaa n strategis dalam
pelaksanaan pengembangan
pengembangan
layanan

14
 

Definisi
No nsur yang dinilai Nilai
Operasional

3 Penanggungjawab program
Penanggungjawab program adalah personil yang Ada penanggung jawab 10
bertanBBungjawab terhadap program strategis pada setiap program
strategis.
Tidak ada penanggung 0
.jawab pada program

I
strategis.

74. Prosedur pelaksanaan program Prosedur pelaksanaan program adalah kebi.iakan Ada kebijakan prosedur 10
tentang prosedur pelaksanaan program pelaksanaan Program.
Tidak ada kebijakan prosedur 0

I I
laksa naa n pr m.

15. eraturan Kepala Daerah Keabsahan dokumen Renstra yang ditandai dengan adanya Sudah/akan ditandatangani oleh 10
tanda tangan dan stempel Kepala Daerah Kepala Daerah
Belum ditandatangani oleh KePala 0
Daerah

16. o kus Adalah SPM yang kegiatan pelayanannya fokus pada jenis SPM fokus pada jenis dan mutu 10
dan mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi. pelayanan untuk menunjang
tugas dan fungsi.
PM fokus pada mutu pelayanan 8
tetapi tidak fokus pada jenis
pelayanan
PM fokus pada ienis pelayanan 6

tetapi tidak fokus pada mutu

pelayanan
PM tidak fokus pada jenis 4
dan mutu pelayanan
Tidak ada SPM 0

77. Teruku r Kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan Ada nominator dan denominator 10
standar yang telah ditetapkan yang mampu memunculkan nila i
sebagai tolok ukur penca paian
idak ada nominator dan 0
denominator untuk

15
 

Definisi
No Unsur yanB dinilai
Operasional
memunculkan nilai sebagai tolok
uku r nca ian
 8 Dapat dicapai Kegiatannya nyata, realistis, tingkat pencapaiannya dapat Kegiatan bersifat nyata, 10
diukur. realistis dan tingkat
nca tan terukur
Kegiatan bersifat nyata, tingkat 6
pencapaian dapat diukur,
tetapi tidak realistis
Kegiatan tidak dapat diukur 0
dan tidak realistis

9. Relevan dan dapat diandalkan Relevan dan dapat diandalkan artinya kegiatan yang sejalan Relevan dan dapat d iandalkan 10
dengan kebutuhan masyarakat dan organisasi, berkaitan
dan da at di a untuk menun t s dan fu
Tidak relevan dan tidak dapat 0
diandalkan
I

0. Kerangka waktu Kerangka waktu artinya kejelasan dan ketepatan Ada kerangka waktu yang jelas da 10
waktu laksa naa n ke atan tepat
Ada kerangka waktu tetapi tidak 6
rinci
Tidak ada kerangka waktu 0

7. KelenBkapa n jenis pelayanan sesuai Jenis pelayanan yang diberikan oleh UPTD sesuai dengan Jenis pelaya nan sesuai 10
de n SPM ang diberlakuka n standar pelayanan minimal yang berlaku de n SPM berlaku
Jenis pelayana n tidak sesuai 0
de an SPM yang berlaku

2. Kaitan antara SPM dengan Renstra Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Renstra Bisnis Ada hubungan yang jelas 10
Bisnis dan anggaran tahunan dan anggaran tahunan SKPD/Unit kerja antara SPM dengan Renstra
Bisnis dan Anggaran
Tidak ada hubungan yang jelas 0
antara
SPM dengan Renstra
Bisnis dan A ran

16
 

Definisi
No Unsur yang dinilai Nilai
Operasional

F Peraturan Kepala Daerah
Keabsahan dokumen SPM yang ditandai dengan adanya
tanda tangan dan stempel Kepala Daerah
Sudah/akan ditandatangani oleh
Kepala Daerah
Belum ditandatangani oleh Kepala
Daerah
10

I
24. Laporan Keuangan LRA, Neraca, lO, LPE dan CaLK sesuai dengan SAP laporan keuangan sesuai dengan 10
SAP

I
I
Tidak ada laporan keuangan 0

25. Prognosis / proyeksi Keuangan. Prognosis /

proyeksi keuangan berupa LRA dan LO sesuai Prognosis /
proyeksi keuangan 10
dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang berupa LRA dan LO sesuai dengan
diterapkan oleh pemerintah daerah sistem perencanaan dan
penganggaran yang diterapkan
oleh pemerintah daerah
Tidak ada Prognosis / proyeksi 0

I
keuangan

26. Hasil audit tahun terakhir oleh BPK Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum menga.jukan Ada hasil audit 10
sebelum mengajukan sebaBa i BLUD untuk menera pkan PPK-BLUD
Tidak ada hasil audit 0
Atau:
Pernyataan bersedia diaudit Format pernyataan bersedia diaudit sesuai dengan yang telah Format sesua i 10
ditandatangani oleh Kepala UPTD ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79
dan diketahui oleh Kepala SKPD Tahun 2018
Format tidak sesuai 0
Ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh Kepala Jika ditandatangani 10
SKPD
Jika tidak ditandatangani 0

tt
 

C. FORMAT: BERITA ACARA HASIL PENII.AIAN USUI.AN PENERAPAN BLUD

 BERITA ACARA HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN BLUD
UPTD
SKPD
Nomor

Pada <hari, tanggal/bulan/tahun> telah dilaksanakan rapat Tim Penilai permohonan

penerapan BLUD untuk melakukan penilaian terhadap dokumen persyaratan
administratif:

Nama UPTD
Alamat
Nomor Surat
Hasil Penilaian

Dalam melakukan tugas penilaian terhadap dokumen permohonan penilaian BLUD

pada <nama UPTD>, 1lm Penilai dapat melakukan koordinasi dengan Menteri
melalui Direktur Jenderal Bina Keuangan Daerah. Hasil koordinasi sebagai berikut:
a
b
c
d dst.
.
Berdasarkan hasil penilaian dan hasil koordinasi, l'lm Penilai memberikan
rekomendasi bahwa <nama UPTD>:
1. Diterima untuk menerapkan BLUD; atau
2. Ditolak untuk menerapkan BLUD.
Demikian berita acara hasil penilaian ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
ditandatangani oleh:

No I ] Kedudukan Dalam Tanda

Nama Jabatan
I Tim Penilai tanqan
1 Sekda Ketua

2 PPKD Sekretaris

3 Kepala SKPD yang Anggota

membidangi kegiatan
BLUD
4 Kepala SKPD yang Anggota
membidangi perencanaan
pembangunan daerah
5 Kepala SKPD yang Anggota
membidangi pengawasan
di pemerintah daerah
6 tenaga ahli yang Anggota
berkompeten dibidanqnya
18

 
 KESIMPULAN PENII-AIAN DOKUMEN ADMINISTRASTIF USUI-AN PENERAPAN BLUD

DOKUMEN ADMINISTRAT]F
O ANALISIS/KOMENTAR
YANG DINILAi
1 Surat Pernyataan Kesanggupan untuk
Meningkatkan Kinerja

2 Pola Tata Kelola

3 Rencana Strategis (Renstra)

4 Standar Pelayanan Minimal (SPM)

5 Laporan Keuangan atau

Prognosis/Proyeksi Keuangan; dan

6. Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan

Bersedia untuk Diaudit oleh Pemeriksa
Eksternal Pemerintah
KESIMPULAN

Catatan:
Kolom Analisis/Komentar diisi dengan analisis atau komentar atas masing-masing
dokumen administratif termasuk kekurangan dokumen administratif yang masih
perlu diperbaiki dimasa yang akan datang.
Kolom Kesimpulan diisi dengan kesimpulan hasil penilaian yang akan dituangkan
dalam Berita Acara Hasil Penilaian Usulan Penerapan BLUD.

19

 
 D, FORMAT: REKOMENDASI PENERAPAN BLUD

REKOMENDASI TIM PENILAI

PENERAPAN BLUD

Nomor

Bedasarkan hasil penilaian terhadap dokumen administratif BLUD pada <nama

UPTD> yang mengajukan permohonan untuk menerapkan BLUD, bersama ini nm
Penilai Penerapan BLUD <Provinsi, Kabupaten/Kota> merekomendasikan bahwa
<nama UPTD> diterima/ditolak 1) untuk menerapkan BLUD.

Dengan catatan:

Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai dasar pertimbangan <Gubernur KDH

Provinsi, BupatiAffalikota> untuk menetapkan <nama UPTD> menerapkan BLUD.

2)
ttd

(nama lengkap)
(Ketua Tm Penilai)

Keterangan:
1) Pilih salah satu;
2) Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun.

20

CONTOH REKOMENDASI TIM PENILAI TERHADAP PENII-AIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF

USUI.AN PENERAPAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNTUK SKPD YANG TEI.AH MEMPUNYAI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH