Nomor : P5.03.01/I.

1/3890/2019 16 April 2019

Sifat : segera
Lampiran : satu berkas
Hal : Undangan Evaluasi SAKIP Tahun 2018

Yth. (daftar terlampir)

Menindaklanjuti surat dari Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran nomor

PR.03.01/1.2/1427/2019 tanggal 5 April 2019 tentang Evaluasi atas Implementasi SAKIP di
Lingkungan Kementerian Kesehatan, bersama ini kami meneruskan informasi bahwa:

Hari/Tanggal : Senin – Jumat / 22 – 26 April 2019

Tempat : Hotel Horison Bekasi
Jalan KH. Noer Ali Kayuringin, Bekasi, Jawa Barat
Acara : Evaluasi atas Implementasi SAKIP Tahun 2018 pada Entitas Unit
Organisasi dan Satuan Kerja di Lingkungan Kementerian Kesehatan

Biro Perencanaan dan Anggaran hanya membiayai paket pertemuan (meeting

package) untuk dua orang peserta dari masing-masing satuan kerja, biaya transport dan
uang harian selama mengikuti kegiatan dibebankan kepada satuan kerja masing-masing.

Bila ada hal-hal yang perlu dikonfirmasi lebih lanjut, dapat menghubungi Biro
Perencanaan dan Anggaran dengan kontak person: Sdr. Ayu Kurniawati
(HP:081514231665) dan Sdr. Suparmo (HP: 08118111699).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima
kasih.

Sekretaris Direktorat Jenderal,

Dr. dr. Agus Hadian Rahim, Sp.OT(K), M.Epid, MH.Kes

NIP 196008121988121001

Tembusan:
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
 Lampiran Surat
Nomor : P5.03.01/I.1/3890/2019
Tanggal : 16 April 2019

Daftar:

1. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan

2. Direktur Pelayanan Kesehatan Primer
3. Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan
4. Direktur Pelayanan Kesehatan Tradisional
5. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
6. Sekretaris Ditjen Pelayanan Kesehatan
7. Direktur RSUP Adam Malik
8. Direktur RSUP dr. M Djamil Padang
9. Direktur RS Stroke Nasional Bukittinggi
10. Direktur RSUP dr. M.Hoesin Palembang
11. Direktur RS Kusta Rivai Abdullah
12. Direktur RSUP Fatmawati
13. Direktur RS Ketergantungan Obat
14. Direktur RSUP Persahabatan
15. Direktur RS Pusat Otak Nasional
16. Direktur RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
17. Direktur RS Jiwa Soeharto Heerdjan
18. Direktur RS Kanker Dharmais
19. Direktur RS Anak dan Bunda Harapan Kita
20. Direktur RS Jantung Harapan Kita
21. Direktur RSPI Sulianti Saroso
22. Direktur RS Paru Goenawan Partowidagdo
23. Direktur RS Jiwa Marzoeki Mahdi
24. Direktur RSUP dr. Hasan Sadikin
25. Direktur RS PMN Cicendo
26. Direktur RS Paru Rotinsulu
27. Direktur RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
28. Direktur RS Jiwa Soerojo Magelang
29. Direktur RS Orthopedi Soeharso Surakarta
30. Direktur RS Paru Ario Wirawan Salatiga
31. Direktur RSUP dr. Kariadi Semarang
32. Direktur RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
33. Direktur RS Jiwa Radjiman Wediodiningrat Lawang
34. Direktur RS Kusta Sitanala Tangerang
35. Direktur RSUP Sanglah Denpasar
36. Direktur RSU Ratatotok Buyat
37. Direktur RSUP Kandou Manado
38. Direktur RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo, Makasar
39. Direktur RS Kusta Tadjuddin Chalid, Makasar
40. Kepala Unit Pelayanan Kesehatan Kemenkes RI
41. Kepala Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Bandung
42. Kepala Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta
43. Kepala Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Makassar
44. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Jakarta
45. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya
46. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Palembang
47. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makasar
48. Kepala Balai Kesehatan Mata Masyarakat Cikampek
49. Kepala Balai Kesehatan Mata Masyarakat Makassar
50. Kepala Balai Pengaman Fasilitas Kesehatan Jakarta
51. Kepala Balai Pengaman Fasilitas Kesehatan Surabaya
52. Kepala Balai Pengaman Fasilitas Kesehatan Medan
53. Kepala Balai Pengaman Fasilitas Kesehatan Makassar
54. Kepala Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surakarta
55. Kepala Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan Banjarbaru
56. Kepala Bagian Program dan Informasi, Setditjen Yankes
57. Kepala Bagian Hukum, Organisasi, dan Hubungan Masyarakat, Setditjen Yankes
58. Kepala Bagian Keuangan dan Barang Milik Negara, Setditjen Yankes
59. Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum, Setditjen Yankes

Sekretaris Direktorat Jenderal,

Dr. dr. Agus Hadian Rahim, Sp.OT(K), M.Epid, MH.Kes

NIP 196008121988121001
 Lampiran Surat
Nomor : P5.03.01/I.1/3890/2019
Tanggal : 16 April 2019

JADWAL (TENTATIF) EVALUASI IMPLEMENTASI SAKIP

PER UNIT KERJA PELAYANAN KESEHATAN
BEKASI, 22 – 26 APRIL 2019

NARASUMBER/ MODERATOR/
WAKTU ACARA
EVALUATOR PENDAMPING
Hari ke-1, 22 April 2019
08.00 - 10.00 Registrasi
10.22 - 12.00 Penjelasan Mekanisme Evaluasi Inspektur I, Itjen dan Biro
Perencanaan dan Anggaran
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 16.00 Evaluasi hari I: Tim Evaluator Pendamping:
- Dit. PKR 1. Itjen
- Dit. PKP 2. Biro
- Dit. Fasyankes Perencanaan
- Dit. Yankestrad dan Anggaran
- Dit. MAY 3. Tim
- Setditjen Pendamping
- Ditjen Yankes Kemenpan dan
RB
16.00 - 16.30 Pembukaan: 1. Kepala Biro Kepala Bagian
1. Laporan Panitia Perencanaan PSP
2. Arahan dan Pembukaan Acara dan Anggaran
2. Sekretaris
Jenderal

16.30 - 18.00 1. Paparan Itjen tentang Reviu dan 1. Inspektur Inspektur I, Itjen
Evaluasi Akuntabilitas Kinerja Jenderal
2. Paparan tentang SAKIP 2. Deputi
Kementerian
PAN RB

Hari ke-2, 23 April 2019

08.00 - 12.00 Evaluasi hari II: Tim Evaluator Pendamping:
- RSUP Adam Malik - RSUP 1. Itjen
- RSUP dr. M Djamil Fatmawati 2. Biro
Padang - RS Perencanaan
- RS Stroke Nasional Ketergantungan dan Anggaran
Bukittinggi Obat 3. Tim
- RSUP dr. M.Hoesin - RSUP Pendamping
Palembang Persahabatan Kemenpan dan
- RS Kusta Rivai - RS Pusat Otak RB
Abdullah Nasional
- RSUPN dr.
Cipto
Mangunkusumo
 NARASUMBER/ MODERATOR/
WAKTU ACARA
EVALUATOR PENDAMPING
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 16.00 Lanjutan Evaluasi hari II Tim Evaluator Pendamping:
1. Itjen
2. Biro
Perencanaan
dan Anggaran
3. Tim
Pendamping
Kemenpan dan
RB
16.00 - 17.00 1. Penyampaian hasil evaluasi hari ke-II Tim Evaluator Pendamping:
2. Penandatanganan LKE hari ke-II 1. Itjen
2. Biro
Perencanaan
dan Anggaran
3. Tim
Pendamping
Kemenpan dan
RB
Hari ke-3, 24 April 2019
08.00 - 12.00 Evaluasi hari III: Tim Evaluator Pendamping:
- RS Jiwa Soeharto - RS Paru 1. Itjen
Heerdjan Goenawan 2. Biro
- RS Kanker Partowidagdo Perencanaan
Dharmais - RS Jiwa dan Anggaran
- RS Anak dan Bunda Marzoeki Mahdi 3. Tim
Harapan Kita - RSUP dr. Pendamping
- RS Jantung Hasan Sadikin Kemenpan dan
Harapan Kita - RS PMN RB
- RSPI Sulianti Cicendo
Saroso - RS Paru
Rotinsulu
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 16.00 Lanjutan Evaluasi hari III Tim Evaluator Pendamping:
1. Itjen
2. Biro
Perencanaan
dan Anggaran
3. Tim
Pendamping
Kemenpan dan
RB
16.00 - 17.00 1. Penyampaian hasil evaluasi hari ke-III Tim Evaluator Pendamping:
2. Penandatanganan LKE hari ke-III 1. Itjen
2. Biro
Perencanaan
dan Anggaran
3. Tim
Pendamping
Kemenpan dan
RB
 NARASUMBER/ MODERATOR/
WAKTU ACARA
EVALUATOR PENDAMPING
Hari ke-4, 25 April 2019
08.00 - 12.00 Evaluasi hari IV: Tim Evaluator Pendamping:
- RSUP dr. Soeradji - RS Kusta 1. Itjen
Tirtonegoro Klaten Tadjuddin 2. Biro
- RS Jiwa Soerojo Chalid, Makasar Perencanaan
Magelang - UPK Kemenkes dan Anggaran
- RS Orthopedi RI 3. Tim
Soeharso Surakarta - BBKPM Pendamping
- RS Paru Ario Bandung Kemenpan dan
Wirawan Salatiga - BBKPM RB
- RSUP dr. Kariadi Surakarta
Semarang - BBKPM
- RSUP dr. Sardjito Makassar
Yogyakarta - BBLK Jakarta
- RS Jiwa Radjiman - BBLK Surabaya
Wediodiningrat - BBLK
Lawang Palembang
- RS Kusta Sitanala - BBLK
Tangerang Makassar
- RSUP Sanglah - BKMM
Denpasar Cikampek
- RSU Ratatotok - BKMM
Buyat Makassar
- RSUP Kandou - BPFK Jakarta
Manado - BPFK
- RSUP dr. Wahidin Surabaya
Sudirohusodo, - BPFK Medan
Makasar - BPFK
Makassar
- LPFK Surakarta
- LPFK
Banjarbaru
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 16.00 Lanjutan Evaluasi hari IV Tim Evaluator Pendamping:
1. Itjen
2. Biro
Perencanaan
dan Anggaran
3. Tim
Pendamping
Kemenpan dan
RB
16.00 - 17.00 1. Penyampaian hasil evaluasi hari ke-IV Tim Evaluator Pendamping:
2. Penandatanganan LKE hari ke-IV 1. Itjen
2. Biro
Perencanaan
dan Anggaran
3. Tim
Pendamping
Kemenpan dan
RB
 NARASUMBER/ MODERATOR/
WAKTU ACARA
EVALUATOR PENDAMPING
Hari ke-5, 26 April 2019
08.00 - 12.00 Paparan Kompilasi Hasil dan Tindak 1. Inspektur I Pembahas:
Lanjut 2. Inspektur II Para Ses Unit
3. Inspektur III Utama dan
4. Inspektur IV Karo/Kapus

12.00 - 13.00 ISHOMA

13.00 - selesai Penyelesaian Administrasi

Sekretaris Direktorat Jenderal,

Dr. dr. Agus Hadian Rahim, Sp.OT(K), M.Epid, MH.Kes

NIP 196008121988121001
 DOKUMEN YANG PERLUKAN
NO
Nama Dokumen Bentuk Dokumen
(1) (2) (3)
1 Renstra/ RAK Hard copy atau soft copy yg di ttd
dan cap
2 RKA-K/L dan revisi (bila ada) Hard copy atau soft copy yg di ttd
dan cap
3 Notulen monitoring target jangka menengah/ Hard copy atau soft copy yg di ttd
hasil reviu terhadap Renstra/ RAK dan cap
4 Rencana Kinerja Tahunan / Renja-KL Hard Copy
5 PK/ Perjanjian Kinerja Hard copy
6 Bukti publikasi PK (upload) Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
yg sudah di ttd dan cap
7 Dokumen analisa/ kertas kerja penetapan Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
target yg sudah di ttd dan cap
8 Dokumen hasil monitoring berkala atas Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
pencapaian target kinerja yg sudah di ttd dan cap
9 IKU/ IKP yang telah ditandatangani Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
yg sudah di ttd dan cap
10 Bukti Dokumen Rencana Aksi ( dokumen Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
penyusunan triwulan sesuai dengan PP 39 yg sudah di ttd dan cap
atau dokumen yang dipersamakan seperti
dokumen matrix 8 UKP)
11 Dokumen monitoring Rencana Aksi secara Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
berkala. yg sudah di ttd dan cap
12 Dokumen penjabaran/ breakdown Perjanjian Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
Kinerja yang menggambarkan ukuran kinerja yg sudah di ttd dan cap
eselon III dan IV
13 SOP Pengumpulan Data Kinerja Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
yg sudah di ttd dan cap
14 Dokumen pengukuran indikator kinerja Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
individu yg sudah di ttd dan cap
15 Bukti Pengukuran kinerja sudah dilakukan Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
secara berjenjang yg sudah di ttd dan cap
16 Dokumen Pengumpulan data kinerja atas Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
Rencana Aksi dilakukan secara berkala yg sudah di ttd dan cap
(bulanan/triwulan/semester)
17 Bukti bahwa Pengukuran kinerja sudah Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
dikembangkan menggunakan teknologi yg sudah di ttd dan cap
infomasi
18 Bukti bahwa hasil pengukuran (capaian) Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
kinerja mulai dari setingkat eselon IV keatas yg sudah di ttd dan cap
telah dikaitkan dengan (dimanfaatkan
sebagai dasar pemberian) reward
&punishment
19 Dokumen evaluasi berkala terhadap IKU/IKK Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
yg sudah di ttd dan cap
20 Lakip Hard copy
21 Bukti pengiriman LAKIP Hard copy
 DOKUMEN YANG PERLUKAN
NO
Nama Dokumen Bentuk Dokumen
22 Kertas kerja perhitungan Kinerja dalam Hardcopy (Dapat softcopy/ scan/
LAKIP on line
23 DIPA dan RKA-KL 2018 Hard copy
24 Dokumen Laporan hasil evaluasi pencapaian Hardcopy (Dapat softcopy/ scan/
Kinerja on line
25 Catatan Hasil Reviu Laporan Keuangan Hard copy (Dapat scan)
(CHR-LK) TA 2017 atau Laporan Hasil
Reviu (LHR-LK)
26 Bukti/dokumen yang menunjukaan kegiatan Hard copy (Dapat soft copy/ scan)
menuju WBK yg sudah di ttd dan cap
a. daftar risiko terkait pengelolaan keuangan
dan aset yang telah ditanda tangani oleh
kepala satker
b. sistem pengadaan secara elektronik
( bukti upload minimal 1 paket pengadaan
TA 2018 sampai pengumuman pemenang)
c. melaporkan LHKPN dan LHKASN (rekap
yang di ttd kepala satker),
d. Bukti SK UPG,
e. Surat usulan sebagai satker menuju WBK
ke Inspektur Jenderal yang ditandatangani
eselon 1.
27 KKE/LHE Lakip tahun 2017 Hard copy (Dapat scan)
28 Bukti up load(seluruh dokumen/ 5 dokumen) Bukti upload atau tampilan on line
tahun penilaian dan tahun berjalan:
1. RAP/RAK/dokumen yang dipersamakan,
2. Rencana Kerja Tahunan/ Rencana Kerja
Kementerian Lembaga (Renja K/L)
3. Perjanjian Kinerja,
4. Alokasi dan realisasi anggaran tahun
berjalan,
5. LAKIP tahun sebelumnya

29 Bukti/dokumen/sertifikat penghargaan dari Hardcopy (Dapat softcopy/ scan)

unit atasannya, ekternal Nasional,
International (diluar unit eselon 1 pembina)
berkaitan Kinerja Satker
30 DIPA awal TA 2019 Hardcopy (Dapat softcopy/ scan)

31 Tindak lanjut LHA sampai dengan tahun Hardcopy (Dapat softcopy/ scan)
2018

32 Surat pernyataan Kepala Instansi bahwa Hardcopy (Dapat softcopy/ scan)

tidak ada temuan Kerugian Negara (KN) /
Bukti tindak lanjut LHA sampai terakhir di
audit
33 rekapitulasi kirim LHKPN/LHKASN Ke Unit Hardcopy (Dapat softcopy/ scan)
Ei/Itjen/KPK
34 Hasil Reviu LAKIP tahun 2018 oleh Internal/ Hardcopy (Dapat softcopy/ scan)
SPI