PENYELENGGARAAN

KONTRAK/PERJANJIAN KERJASAMA
KLINIK SENTRA HUSADA DENGAN
PIHAK KETIGA
No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas
Pancasan

1. Definisi  penyelenggara Kontrak Kerjasama Klinik Muhammadiyah Cerme

kesepakatan yang dibuat berdaswarkan prinsip saling mendukung kegiatan
masing – masing pihak
 kesepakatan yang dibuat dilaksanakan secara tertulis melalui surat kontrak/
perjanjian kerjasama
surat kontrak adalah dokumen perjanjian antara pihak Klinik
Muhammadiyah Cerme dengan pihak ketiga yang menyepakati untuk
melaksanakan kerjasama di kesehatan atau bidang lain yang mendukung
bidang kesehatan dan penyelenggara Klinik Muhammadiyah Cerme.

2. Tujuan Untuk mengatur meknisme pembuatan surat kontrak/ perjanjian kerjasama

antara pihak Klinik Muhammadiyah Cerme dengan pihak ketiga yang
menyepakati untuk melaksanakan kerjasama di kesehatan atau bidang lain
yang ,endukung bidang kesehatan dan penyelenggara Klinik Muhammadiyah
Cerme

3. Kebijakan Kepala Puskesmas No. 800/ /KAPUS/IX/2015 Tentang

Penyelenggaraan
Kontrak/Perjanjian Kerjasama Klinik Muhammadiyah Cerme dengan Pihak
Ketiga
4. Referensi  Permenkes no 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
 Permenkes no 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
 UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, Jakarta. Bina Upaya
Kesehatan Dasar, 2015

5. Prosedur 1. Klinik Muhammadiyah Cerme berinisiatif untuk melakukan

kerjasama dengan pihak lain atau menerima surat penawaran
kerjasama dari pihak lain.
2. Klinik Muhammadiyah Cerme berkoordinasi melalui Rapat
pimpinan serta menyampaikan surat permohonan persetujuan
kerjasama dengan pihak ketiga
3. Klinik Muhammadiyah Cerme bersama pihak lain membuat draft
surat perjanjian kerjasama
4. Klinik Muhammadiyah Cerme dapat meminta bantuan dari
Bidang Kerjasama pada sekretariat Daerah Pemerintah Kabupatan
Gresik dan Dinas Kesehtan Kbupaten Gresik
5. Klinik Muhammadiyah Cerme merevisi Draft Surat Perjanjian
Kerjasama berdasarkan masukan dari Bidang Kerjasama pada
Sekretariat Daerah Pemerintah Kota Gresik dan Dinas Kesehatan
Kota Gresik, atau Pihak lain yang terkait dengan tetap
memperhatikan kepatutan, kesesuaian dan kewenangan serta
tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut.
6. Klinik Muhammadiyah Cerme berkoordinasi dengan pihak lain
 untuk membuat Surat Perjanjian Kerjasama yang bersifat final
dan melaksanakan kegiatan kerjasama.
7. Klinik Muhammadiyah Cerme melaporkan kegiatan
kerjasama dengan pihak lain kepada Dinas Kesehatan Kota
Gresik.
8. Dinas Kesehatan Kota Gresik menerima laporan kegiatan
kerjasama Klinik Muhammadiyah Cerme dengan pihak lain.
6. Diagram Alir
Inisiatif Kerjasama/ Menerima
Kerjasama

Koordinasi dan
Permohonan Persetujuan

Membua Draft Surat

Perjanjian Kerjasama

Meminta bantuan dari Bidang

Kerjasama pada Sekretariat
Daerah Pemerintah Kab.
Gresik dan Dinas Kesehatan

Tidak
Ya
Revisi Draft Surat
Perjanjian

Melaksanakan Kegiatan
Sesuai Harapan Pelanggan

Membuat Surat Perjanjian Kerjasama

yang bersifat final dan melaksanakan
kegiatan kerjasama

7. Unit Terkait Bagian Pemasaran Klinik Muhammadiyah Cerme

8. Dokumen terkait SK Klinik Muhammadiyah Cerme

Formulir survey kepuasan pelanggan

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan