FORMULIR INSPEKSI

DAN PENGISIAN KOTAK P3K

A. Informasi Inspeksi B. Informasi Pengisian

Tanggal Inspeksi : Tanggal Pengisian :
Lokasi : Nama Saksi Saat Pengisian :

TANGGAL JUMLAH JUMLAH KETERANGA

NO ITEM JUMALAH DIISI
KADALUARSA MINIMUM DIINSPEKSI N
1 Kasa Steril Tidak Ada 2 Kotak Kotak Kotak  
2 Perban (Lebar 5 cm) Tidak Ada 4 Gulung Gulung Gulung  
3 Perban (Lebar 10 cm) Tidak Ada 4 Gulung Gulung Gulung
Plester gulung (Lebar 1.25
4 *)
2 Gulung Gulung Gulung
cm)
5 Plester Cepat *)
40 Buah Buah Buah
6 Kapas (25 g) Tidak Ada 1 Kotak Kotak Kotak
7 Kain Segitiga Tidak Ada 2 Buah Buah Buah
8 Gunting Tidak Ada 1 Buah Buah Buah
9 Peniti Tidak Ada 12 Buah Buah Buah
10 Sarung Tangan steril *)
2 Pasang Pasang Pasang
11 Masker Tidak Ada 2 Buah Buah Buah
12 Perban Elastis Tidak Ada 1 Gulung Gulung Gulung
13 Pinset Tidak Ada 1 Buah Buah Buah

14 Gelas Pencuci Mata Tidak Ada 1 Buah Buah Buah

15 Pencuci Mata *)
1 Botol Botol Botol
16 Obat Luka (60 ml) *)
1 Botol Botol Botol
17 Alcohol 70% *)
1 Botol Botol Botol
18 Obat Luka Bakar *)
1 Tube Tube Tube
19 Kantung Plastik Tidak Ada 1 Buah Buah Buah
20 Buku Panduan Tidak Ada 1 Buah Buah Buah
21 Buku Catatan Tidak Ada 1 Buah Buah Buah
22 Daftar Isi Kotak Tidak Ada 1 Buah Buah Buah

Catatan
- Satuan Pengukuran: Kotak, Gulung, Buah, Pasang, Botol, Tabung
- *) : Tuliskan tanggal kadaluarsa item P3K
- **) : Kombinasi dengan Pencuci Mata
- Kuantitas pengisian harus sama dengan kuantiti minimum (jika persediaan tersedia)

Tanda Tangan untuk Inpeksi Tanda Tangan untuk Pengisian

Diinspeksi oleh, Diketahui oleh, Diisi oleh, Diketahui oleh,

Petugas Keselamatan Manager Petugas Keselamatan Manager

Nama Aplikasi : Form Insfeksi P3K Tanggal dikeluarkan : 01 febuari 2023 Revisi 0
1
No. Dokumen : No. Prosedur : Halaman of
1