SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali :

NIK :
Alamat Tinggal :
Pekerjaan :

adalah orang tua/wali dari Pendaftar Seleksi Beasiswa ITS atas nama:

Nama Pendaftar :
Asal Sekolah :
NISN :
NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nominal dan bukti penghasilan yang kami lampirkan dalam seleksi ini adalah benar
dan sesuai kondisi sebenarnya.
2. Kami bersedia menerima sanksi untuk dibatalkan status keikutsertaan atau
penerimaan beasiswa (baik saat pendaftaran hingga setelah menjadi mahasiswa) jika
terbukti kami memalsukan atau memberikan pernyataan tidak sebagaimana
mestinya.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Surat ini dapat digunakan sebagaimana kepentingannya.

.............. , ........................
Yang membuat pernyataan,

(Meterai)
Rp. 10.000

..................................