BUOL, NOVEMBER 2022

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI YTH. BAPAK BUPATI BUOL
CALON PEGAWAI APARATUR SIPIL DI–
NEGARA DAERAH BUOL

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : FITRI ISHAK

TEMPAT TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
PENDIDIKAN / JURUSAN
JABATAN YANG DILAMAR
ALAMAT
: MOKUPO, 04 MARET 1993
: PEREMPUAN
: ISLAM
: D-III KEBIDANAN
: BIDAN TERAMPIL
: JL. CEMPAKA, KEL. LEOK 1, KEC. BIAU

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA

SAYA DAPAT DITERIMA UNTUK MENGISI FORMASI CALON PEGAWAI
APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN BUOL TAHUN ANGGARAN 2022.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA SAMPAIKAN

PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. IJAZAH ASLI PENDIDIKAN TERAKHIR

2. TRANSKRIP NILAI
3. SURAT TANDA REGISTRASI (STR)
4. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH
5. KARTU TANDA PENDUDUK
6. SURAT PERNYATAAN 5 POINT
7. SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK
8. SURAT REKOMENDASI / SURAT KETERANGAN YANG DI TANDATANGANI
OLEH DIREKTUR
9. SURAT PERNYATAAN

SELURUH DOKUMEN YANG SAYA UNGGAH DAN SAMPAIKAN ADALAH BENAR,

JIKA TERDAPAT DATA YANG TIDAK BENAR / TIDAK SESUAI MAKA SAYA
BERSEDIA DIBATALKAN / DIGUGURKAN DARI KEPESERTAAN DALAM
SELURUH RANGKAIAN PENGADAAN CASN KABUPATEN BUOL TAHUN 2022,
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DAN ATAS PERKENAAN BAPAK
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
YANG BERMOHON,
FITRI ISHAK
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adrianto M. Riuh

Tempat dan Tanggal Lahir : Dungingis, 09 November 1990
Agama : Islam

Alamat Desa Tayadun, Kec. Bokat, Kab. Buol

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahawa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS/PNS, PPPK atau Anggotat Tentara Nasional
Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Buol, 10 November 2022

Yang membuat pernyataan,

e-materai

Adrianto M. Riuh