LAPORAN KEPULANGAN

DISASTER MEDICAL TEAM (DMT)

A. Data Rincian DMT
Nama Ketua Tim :
Nama DMT :

Tanggal Kedatangan ……/……/20…. Masa Penugasan ……..…hari

Tanggal Pelayanan dimulai ……/……/20….

Tanggal Pelayanan diakhiri ……/……/20….

Tanggal Kepulangan ……/……/20….

Nara Hubung paska kepulangan

Nama : Posisi/jabatan :

Email : No HP :

B. Kegiatan dan Pelayanan

Penugasan

Tanggal Lokasi dan Jenis Layanan Kerjasama dengan Pihak Lain

Mulai : …./…./20 ● PKM …………………

Selesai: …./…./20 ● RS ……………………
● DMT …………………
● Lain-lain ……………….

▢ Menetap ▢ Bergerak

Mulai : …./…./20 ● PKM …………………

Selesai: …./…./20 ● RS ……………………
● DMT …………………
● Lain-lain ……………….

▢ Menetap ▢ Bergerak
 Tanggal Lokasi dan Jenis Layanan Kerjasama dengan Pihak Lain

Mulai : …./…./20 ● PKM …………………

Selesai: …./…./20 ● RS ……………………
● DMT …………………
● Lain-lain ……………….

▢ Menetap ▢ Bergerak

Mulai : …./…./20 ● PKM …………………

Selesai: …./…./20 ● RS ……………………
● DMT …………………
● Lain-lain ……………….

▢ Menetap ▢ Bergerak

Mulai : …./…./20 ● PKM …………………

Selesai: …./…./20 ● RS ……………………
● DMT …………………
● Lain-lain ……………….

▢ Menetap ▢ Bergerak

Rekapan Pelayanan

Layanan Total Total

Konsultasi rawat jalan Kematian

Pasien rawat inap Pasien dengan kebutuhan rehabiltasi medis

Operasi besar Transfer/ rujukan

Operasi kecil

Kegiatan lain : O WASH O Nutrisi

O Edukasi Kesehatan O Dukungan psikososial
O Surveillance O Lain-lain …………………………..
C. Pengalaman dan Masukan
1. Tantangan, kendala dan Isu yang dihadapi

2. Kebutuhan layanan kesehatan yang masih diperlukan

3. Rekomendasi

B. Transisi dan Kepulangan

1. Layanan dan Fasilitas DMT telah

▢ ditutup
▢ diserahkan ke Puskesmas ……………………
▢ diserahkan ke RS ……………………
▢ diserahkan ke HEOC ……………………
▢ diserahkan ke DMT……………………
▢ lain-lain : ……………………

2. Pasien paska operasi

▢ tidak ada
▢ ada, sejumlah ……….. (sertakan rekam medis dalam lampiran)

3. Pasien yang masih ditangani

▢ tidak ada
▢ ada, sejumlah ……….. (sertakan rekam medis dalam lampiran)
▢ diserahterimakan kepada ………………

4. Apakah semua data rekam medis dan catatan sudah diserah terima kan?
▢ ya,
▢ tidak, jelaskan ……………

5. Apakah ada logistik medis maupun non-medis yang di donasikan?

▢ ya, (Sebutkan jenis, jumlah, serta penerimanya sebagai lampiran)
▢ tidak

C. Lampiran
Daftar pasien (medical record)
Form logistik yang didonasikan

Dilaporkan oleh Tanggal : ……./……./ 20

(………………………………..)