PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH " Dr. SOEROTO "

JI Dr. wahidin No 27 Telepon (0351) 749023 Ngawi
Fax (0351) 744774 e-mail: rsud@ngawikab.go.id
Website: rssoeroto.ngawikab.go.id

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHAT AN JASMANI DAN ROHANI

NOMOR: 400.7.22.1/ 1788 / 404.302.1 / 2023

Dokter pemeriksa kesehatn pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soeroto Kabupaten Ngawi
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nam a MUFIDHOTUL LUTFIYANI

Jenis Kelamin Perempuan
Tempat I Tanggal Lahir NGAWI / 10/08/1997

Pekerjaan PELAJAR/MAHASISWA
Alam at JERUKGULUNG RT 002 RW 005 DESA PATALAN
KECAMATAN KENDAL KABUPATEN NGAWI

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang berangkutan dinyatakan :

SEHAT JASMANI DAN ROHANI ~l<: SEHA+--JASMANl=t>AN=ROHANI. *)

Surat ini diperlukan untuk PERSYARATAN PENGANGKATAN PPPK TENAGA

GURU PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Validasl : UFIJ7KGULEL
 PEMERINTAH KASUPATEN NGAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH " Dr. SOEROTO "
JI Dr. wahidin No 27 Telepon (0351) 749023 Ngawi
Fax (0351) 744774 e-mail: rsud@ngawikab.go.id
Website : rssoeroto.ngawikab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: 400.7.22.1/ 1788 / 404.302.1 / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada RSUD Dr Soeroto Kabupaten Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama MUFIDHOTUL LUTFIYANI

Jenis Kelamin Perempuan
Tempat I Tanggal Lahir NGAWI / 10/08/1997
Pekerjaan PELAJAR/MAHASISWA
Alamat JERUKGULUNG RT 002 RW 005 DESA PATALAN
KECAMATAN KENDAL KASUPATEN NGAWI

Tinggi Sadan 155Cm

Serat Sadan 47 Kg

Serdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dalam keadaan:
SEHAT I TIDAi( SCI IST *)

Demikin surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan sekiranya dapat digunakan
untuk keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PPPK TENAGA GURU PEMERINTAH
KABUPATEN NGAWI
Ngawi, 2 b - o '{.. 10..23,

Ket *) Coret yang tidak perlu

Validasi : UF!J7KGULEL
 0 0
11.
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. Soeroto
c INSTALAS I LABORA TORIUM
I :)

Jalan Dokter Wahidin No.27 ,Kecamatan Ngawi ,Kabupaten Ngawi, Jawa Timur 63221
c Telp I Fax: (0351} 749023 / (0351) 744774 '
..._)

c Nama Pasien : MUFIDHOTUL LUTFIYANI No.lab 2304260245 No.RM : 596254 ,:)

Tgl.Lahir/Umur : 10-08-1997 / 25 Tahun Tanggal 26 April 2023
Jenis Kelamin Perempuan Dokter dr. Lindawati
c Ruangan Klinik MCU (Medical Check up) Tgl.Sampling: 26-04-2023 13:43 J
Alamat NGA\M Tgl.Setesai : 27-04-2023 10:00 I · -' .~ I

c __)
Nama Pemer1ksaan Has II Satuan Nllal Rujukan Keterangan
...
c HEMATOLOGI _)
DARAH LENGKAP

c Hemoglobin (HGB) 14.1 g/dl 11,0-16,0 ,,

.:» I

Leukosit (WBC) 8.10 10"3/µl 4,00-10,0

Eritrosit (RSC) 5.17 3,50-5,50
c Trombosit (Platelet) 240
x10"6/µL
10"3/µI 100-300 ~
.....)"
. ..
' '! j

Hematokrit (Hen 41.8 % 37.0-54.0

c HITUNG JENIS :
--..
....)

- Basofil 0.3 % 0-1

c
C
- Eosinofil
- Neutro1il
- llmfoslt
1.2
69.5
26.2 %
%
-%
0-4
55-80
22-44
- -I
I
~-jl
..)
I
-Monosit 2.8 0-7
I
% I ....,
C MCV 80.8 fl 80,0-100,0 I ~ '
MCH 27.3 pg 27,0-34,0 I
I
c MCHC
ROW
33.7
14.1
g/dl 32,0-36,0
11,0-16,0 I --- .....)

%
I
FUNGSIHA11
c SGOT(ASl) 26 1 -31
I :;
I , 1, ~
·1
.... ,, r U/L
I .
SGPT(ALT) 15 U/l Pr: 1 -32
c FUNGSI GINJAL I _)
I
Urea 22 mg/di 10-50 I ..
C Creatinin enzymatic 0.63 mg/di Pr: 0,5 -0,9 I _,
Asam Urat 2.61 .. mgldl 3,4- 7,0 l
C GLUKOSA DARAH I __) •'•

Glukosa Sewaktu 60-110

I
85 mg/dl
I .....
c Halaman: 1 dart 1 I v
I
I :)
c I
I
c I .......
-....)
I 111
I
c I
_...)
L .J
I
c Catalan; I
-..
......)

I
c I
I
:)
Dolder Penanggung Jawab
r
Ngawi, 26 April 2023 I
Pemeriksa:
c .:
I 111
c dr. Mohammad Rosyid Anwari, Sp.PK ~

•,
c M

c
.:)
I r,?

c I ,
10
I
c I :)
I
c I .)
I
I
c I :J
r r; r I ~ &~·1:
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH " Dr. SOEROTO "
JI Dr. wahidin No 27 Telepon (0351) 749023 Ngawi
Fax (0351) 744774 e-mail: rsud@ngawikab.go.id
Website: rssoeroto.ngawikab.go.id

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA

NOMOR : 400. 7 .22.1 / 1788 I 404.302.1 I 2023

Dokter pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soeroto Kabupaten Ngawi
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama MUFIDHOTUL LUTFIYANI

Jenis Kelamin Perempuan
Tempat I Tanggal Lahir NGAWI / 10/08/1997
Pekerjaan PELAJAR/MAHASISWA
Alamat JERUKGULUNG RT 002 RW 005 DESA PATALAN
KECAMATAN KENDAL KABUPATEN NGAWI

Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1 Mata kanan
Visus
Diagnosa
2 Mata kiri
Visus : ,C/?J 7) -

Diagnosa : ~.1,/tl..J
3 Test Buta warna QU+A-VoARNA I TIDAK BUTA WAR NA *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

*) Caret yang tidak perlu

Validasi: UFI17KGULEL

\
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH " Dr. SOEROTO "
JI Dr. wahidin No 27 Telepon (0351) 749023 Ngawi
Fax (0351) 744774 e-mail: rsud@ngawikab.go.id
Website: rssoeroto.ngawikab.go.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR: 400.7.6.1/ 1788 / 404.302.1 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Psikiatri pada RSUD Dr Soeroto Ngawi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

Nam a MUFIDHOTUL LUTFIYANI

Jenis Kelamin Perempuan
Tempat I Tanggal Lahir NGAWI / 10/08/1997

Pekerjaan PELAJAR/MAHASISWA
Ala mat JERUKGULUNG RT 002 RW 005 DESA PATALAN
KECAMATAN KENDAL KABUPATEN NGAWI

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Keadaan Umum Baik
Status lnternus Dalam Batas Normal
Status Neural Dalam Batas Normal
Status Psikiatrikus
RPS Tidak ditemukan gejala gangguan jiwa
RPO Belum pemah mengalami gangguan jiwa
Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Perkembangan masa kanak2 : Baik

Hasil Pemeriksaan
Penampilan Baik I Rapi
Bicara Baik I Koheren
Afek/Mood Serasi I Normotimik
Persepsi Halusinasi Negatif / llusi Negatif
Bentuk Pikiran Realistik
lsi Pikir Waham Negatif
Arus Pikir Koheren
Diagnosa SEHAT JIWA
Kesimpulan Pada Pemeriksaan jiwa saat ini tidak ditemukan gejala-
gejala I tanda-tanda gangguan jiwa
Saran yang kami berikan Agar dapat dipergunakan untuk PERSYARATAN
PENGANGKATAN PPPK TENAGA GURU PEMERINTAH
KABUPATEN NGAWI

KJ. M.Kes
Validasi : UFI17KGULEL