KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

BERITA ACARA
NOMOR .../PL.01.4-BA/5319/2023
TENTANG
KLARIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga bertempat di Sekolah Menengah Umum Negeri 173 Kupang,
dilaksanakan klarifikasi terhadap dokumen persyaratan bakal calon
anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Manggarai Timur.
Dalam pelaksanaan klarifikasi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Manggarai Timur telah melakukan kegiatan sebagai berikut:
1. Memastikan nama sekolah yang mengalami perubahan;
2. Memastikan Ijazah telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;

Hasil klarifikasi dokumen klarifikasi persyaratan administrasi bakal calon

anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sebagaimana dimaksud
tertuang dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara ini ditandatangani oleh Tim klarifikasi Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Manggarai Timur dan Kepala Sekolah
Menengah Umum Negeri 173 Kupang.

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

TIM KLARIFIKASI
1

DINAS
1

2
 Lampiran
Berita Acara Nomor .../PL.01.4-BA/5319/2023

LEMBAR KERJA HASIL KLARIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN
MANGGARAI TIMUR

Hasil Klarifikasi atas dokumen persyaratan administrasi bakal calon anggota

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Manggarai Timur, sebagai berikut:
Nama :

Partai Politik :

Daerah Pemilihan :

Nomor Urut :

Permasalah :
1............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................

2............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................

3............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................
Hasil Klarifikasi :
1............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................

2............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................

3............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................

Dokumen Pendukung : ........................................................(apabila ada)

Demikian hasil klarifikasi dokumen persyaratan administrasi bakal calon anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Manggarai Timur, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,16 Juni 2023

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

TIM KLARIFIKASI
1

PEMBERI INFORMASI DINAS.....

1