PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT PEKON

PEKON SUKOHARJO III BARAT KECAMATAN SUKOHARJO

KABUPATEN PRINGSEWU
Sekretariat:Jalan Pandawa Sukoharjo III Barat Kode Post 35374

BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS

Nomor: 01/PPPP/Sukoharjo III Barat/IX/2021

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Belas..Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (16-09-
2021), kami Panitia penjaraingan dan penyaringan perangkat pekon,pekon sukoharjo III Barat
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu telah melakukan penelitian terhadap persyaratan
administrasi bakal calon perangkat pekon,pekon Sukoharjo III Barat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu dengan hasil sebagai berikut:

1. Jumlah Bakal Calon Perangkat Pekon:..5 (lima)Orang

2. Persyaratan administrasi yang diadakan penelitian dan dilampirkan meliputi:
a) Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Umum atau yang sederajat dibuktikan
dengan foto copy ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
b) Berusia 20 (Dua Puluh )Tahun sampai dengan 42 (Empat Puluh Dua) Tahun
(melampirkan Akta Kelahiran)
c) Terdaftar sebagai penduduk pekon dan bertempat tinggal dipekon paling kurang satu
tahun sebelum pendaftaran dan dibuktikan dengan Foto Copi Kartu Tanda Penduduk
d) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia kepada
pancasila ,Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945,dan kepada Negara
kesatuan Republik Indonesia serta pemerintah dari calon perangkat pekon dan diketahui
oleh perangkat pekon pejabat kepala pekon sebagaimana contoh format B terlampir
e) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
f) Surat Keterangan kesehatan dari dokter
g) Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Pekon
h) Siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan perangkat pekon dengan sadar dan
penuh tanggungjawab.
3. Setelah diadakan penelitian persyaratan administrasi maka jumlah bakal calon pelamar yang
memenuhi syarat dan berhak mengikuti seleksi pemilihan perangkat pekon sebanyak 5 (lima)
orang sebagaimana daftar terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua, Sekretaris

BAGOES AFRIANTO NITA PURNAWATI

 DAFTAR NAMA CALON PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

PERANGKAT PEKON SUKOHARJO III BARAT

No Nama Tempat Jenis Pendidi Agama A Jabatan Tanda

Tanggal Kelamin kan la yang Tangan
Lahir terakhir m Dilamar
at

Ketua

BAGOES AFRIYANTO
 PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT PEKON PEKON SUKOHARJO III
BARAT

KECAMATAN SUKOHARJO KABUPATEN PRINGSEWU

Sekretaria: Jalan Hasanudin Gang Masjid Al Ikhsan Sukoharjo III Barat 35374

BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS LAMARAN

Nomor: 01/PPPP/Sukoharjo III Barat/VIII/2021

Pada hari ini …tanggal…bulan.tahun dua ribu dua puluh satu,kami panitia penjaringan dan penyaringan
perangkat pekon,pekon sukoharjo III Barat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu telah melakukan
seleksi terhadap calon perangkat pekon,pekon Sukoharjo III Barat Kecamatan Sukoharjo ,Kabupaten Pringsewu
dengan hasil sebagai berikut:

1.Jumlah calon perangkat pekon :..orang

2.Materi Ujian Seleksi Meliputi:

- Pancasila dan undang-undang dasar Negara Republik Indoneisa Tahun 1945

- Bahasa Indonesia
- Pengetahuan Umum dan Kepribadian

- Pengetahuan tentang pemerintah Pekon

- Materi ujian lain yang ditetapkan sesuai kompetensi jabatan

3Setelah diadakan seleksi melalui uji kemampuan dan pengetahuan secara tertulis maka jumlah calon
perqangkat pekon yng berhak diangkat menjadi perangkat pekon sebanyak:…Orang

4.Jumlah Perangkat pekon yang tidak lulus seleksi sebanyak:…orang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekretaris Ketua

NITA PURNAWATI BAGOES AFRIYANTO

PEROLEHAN HASIL TES TERTULIS PENJARINGAN

DAN PENYARINGAN PERANGKAT PEKON

PEKON SUKOHARJO III BARAT KECAMATAN SUKOHARJO

N Nama Tempat Tanggal Jenis Pendidi Aga Alamat Jabatan Nilai

o Lahir Kela kan ma yang
min terakhir Dilamar

Ketua

BAGOES AFRIYANTO
 SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA

MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA

TAHUN 1945 SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA

KESATUAN REPUBLIK MINDONESIA BHINIKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Agam :

Tempat Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya memeguh teguh dan mengamalkan pancasila,melaksanakan

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Bhinika Tunggal Ika

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarny, apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar,saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan diberhentikan dari
jabatan perangkat pekon.

Sukoharjo III Barat,…………………………………..

Yang Membuat Pernyataan

Materai

…………………………………….

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PERANGKAT PEKON

PEKON SUKOHARJO III BARAT KECAMATAN SUKOHARJO

KABUPATEN PRINGSEWU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :

Agam :

Tempat Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi mperangkat pekon Sukoharjo III Barat
Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarny, untuk digunakan sebagai syarat pendaftaran
calon Perangkat Pekon Sukoharjo III Barat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu.

Sukoharjo III Barat,…………………………………..

Yang Membuat Pernyataan

Materai

…………………………………….

Foto Kegiatan Pembentukan Panitia Penjaringan Dan Penyaringan Perangkat Pekon

Pekon Sukoharjo III Barat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu

 SURAT PERNYATAAN

SIAP MENERIMA DAN MANGAKUI HASIL PROSES PEMILIHAN

 PERANGKAT PEKON DENGAN SADAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB

PEKON SUKOHARJO III BARAT KECAMATAN SUKOHARJO

KABUPATEN PRINGSEWU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Agam :

Tempat Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

A..Bersedia mengikuti seleksi pengangkatan perangkat pekon

B.Jika hasil penetapan pengumuman saya tidak terpilih menjadi perangkat pekon saya akan,

1. Menerima dengan ikhlas dan tidak akan menuntut siapapun atas ketidak pilihan saya sebagai perangkat
pekon

2.Siap membantu dan mendukung perangkat desa terpilih dalam melaksanakan semua program pembangunan
demi memajukan dan mensejahterakan masyarakat pekon Sukoharjo III Barat

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun atau pihak
manapun ,serta saya bersedia ditundak lanjuti dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sukoharjo III Barat,…………………………………..

Yang Membuat Pernyataan

Materai

…………………………………….
 Foto Penyusunan Jadwal Kegiatan Penyusunan Rancangan Tata Tertib

Sekretaris Ketua Panitia

ANA MARGIANA BAGOES AFRIYANTO

 PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN PERANGKAT PEKON
PEKON SUKOHARJO III BARAT KECAMATAN SUKOHARJO
KABUPATEN PRINGSEWU
Sekretariat:Jalan Pandawa Sukoharjo III Barat Kode Post 35374

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN
PENYUSUNAN RANCANGAN TATA TERTIB

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di Sekretariat Jalan Pandawa Sukoharjo III Barat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu telah mengadakan musyawarah Penyusunan Jadwal kegiatan Penyusunan Rancangan Tata
Tertib yang dihadiri oleh anggota BHP,Ketua Panitia,Sekretaris dan Anggota dengan daftar hadir dan
Rancangan Penyusunan Jadwal Kegiatan Penyusunan Rancangan Tata Tertib terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Ketua, Sekretaris

BAGOES AFRIANTO NITA PURNAWATI