PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS POLOWIJEN
Jl. Panji Suroso 9 Malang, Telp. (0341) 491320
Email : puskesmaspolowijen@gmail.com
MALANG Kode Pos 65125

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN

NOMOR : 188.451/01/35.73.306.016/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS POLOWIJEN

KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan sistem
manajemen dan mutu layanan di Puskesmas
Polowijen sesuai dengan standar pelayanan
puskesmas;
b. bahwa dalam upaya memenuhi standar manajemen
dan mutu layanan yang sesuai dengan strata nilai
akreditasi puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Polowijen tentang
Pembentukan Tim Akreditasi Puskesmas Polowijen.

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

4. Peraturan Menteri Kesegatan Republik Indonesia

 Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
5. Surat keputusan Kepala Dinas Nomor
188.451/52/35.73.302/2017 tentang Akreditasi
Puskesmas Kota Malang;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
PUSKESMAS POLOWIJEN

KESATU : Susunan Tim Akreditasi Puskesmas Polowijen,

sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Uraian tugas pokok dan fungsi masing-masing

kelompok kerja yang dimaksud pada diktum KESATU
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan hingga

proses penilaian akreditasi Puskesmas Polowijen
berakhir. Selanjutnya tugas Tim Akreditasi Puskesmas
Polowijen akan di lanjutkan oleh Tim Mutu Puskesmas
Polowijen.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 15 November 2017
KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN,

A. A. I. NGURAH KUNTI PUTRI

Penata Tk I/IIId
NIP. 19730612 200501 2 009

Lampiran 1:
 Keputusan Kepala Puskesmas Polowijen Kota Malang
Nomor : 188.451/01/35.73.302.016/2017
tentang Pembentukan Tim Akreditasi Puskesmas
Polowijen

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS POLOWIJEN

Penanggungjawab :   dr. A.A.I.Ngurah Kunti Putri

Ketua :   drg. Yossy Widya Anggini
Kesekretariatan :  1. Yoanita Ariestyaningrum,Amd.An.Kes
2. Airul Amin, Amd.Kep
3. Fitri Dewi Susanti,Amd.Kep

1. Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas)

Ketua : Endang Sri Supami
Bab I
Ketua : Endang Sri Supami
Sekretaris : drg. Tectona Eka Ningtyas
Anggota : drg. Yossy Widya Anggini
Yoanita Ariestyaningrum,Amd.An.Kes
Hernawati
Bab II
Ketua : Mufaricha, Amd.Kep
Sekretaris : Denita Mandansari, Amd.Kep
Anggota : Margaretha Tyas,Amd.Kesgi
Rudi Hartono,Amd.Kep
Triyogo Teguh H.A,Amd.Akt
Bab III
Ketua : Maulia Nursusia Rachmi, Amd.Keb
Sekretaris : Michelle Cyntia P.A,Amd.Keb
Anggota : Bambang Arief,Apt
Ahmad Mondir, Amd.Kep
2. Pokja II (Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas)
Ketua : Anita Resky D.S,Amd.Kesling

Bab IV
Ketua : Anita Resky D.S,Amd.Kesling
Sekretaris : Fitri Dewi Susanti,Amd.Kep
Anggota : Dwi Lisa, Amd.Keb
Endah Wulandari,SKM
Bab V
Ketua : Nanni Khoirul H.A, Amd. Keb
Sekretaris : Prastiya Cylvi Eka J,SKM
Anggota : Anis Dwi Rahayu, Amd.Kep
Andik Santoso
Rodiyatun T, Amd.Keb
Rakyan Maha Padma

Bab VI
Ketua : Hani Febrianti, Amd. Gizi
Sekretaris : Linda Mariana, Amd.Keb
Anggota : Siti Thoifa, Amd.Kep
Solikhin, S.Kep

3. Pokja III (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan

Perorangan)
Ketua : dr. Sri Amiretno Damayanti
Bab VII
Ketua : dr. Sri Amiretno Damayanti
Sekretaris : Gunarsih,Amd.Kep
Anggota : Airul Amin, Amd.Kep
Sukaning Rahadjeng, S.ST
Ernawati Yulia
Suparmi
Istiqomah
Indah Kurniawati, Amd.Keb
Maida Nuryani, Amd.Keb
Mir’atun Nisak, Amd.Keb
Datu Sari R, Amd.Keb
Weni Handoyo
 Agus Erwin

Bab VIII
Ketua : Umi Sholikatin, Amd.An.Kes
Sekretaris : Riska Ahsanunikmah, Amd.Farm
Anggota : Rahmania, Amd.Farm
Dian Ikawati
Sukadi
Dwi Hapsari, Amd.Keb
Bab IX
Ketua : dr. Mika Rahmadiana
Sekretaris : Gigih Tulasma, Amd Kep
Anggota : Willis Wahyuningtyas, Amd.Keb
Retno Indarti, Amd.keb

KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN,

A. A. I. NGURAH KUNTI PUTRI

Penata Tk I/IIId
NIP. 19730612 200501 2 009
 Lampiran 2 :
Keputusan Kepala Puskesmas Polowijen Kota Malang
Nomor : 188.451/01/35.73.302.016/2017
tentang Pembentukan Tim Akreditasi Puskesmas
Polowijen

TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM AKREDITASI

PUSKESMAS POLOWIJEN

TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu Puskesmas Polowijen melalui proses
akreditasi puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas
yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standar dan
dokumen, dan lain-lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
 2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis

URAIAN TUGAS PANITIA AKREDITASI

 PUSKESMAS POLOWIJEN

Penanggungjawab : Bertanggungjawab terhadap jalannya proses akreditasi

Puskesmas Polowijen.
Mengevaluasi jalannya akreditasi Puskesmas Polowijen.
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam
melaksanakan proses  akreditasi  Puskesmas Polowijen.

Kesekretariatan : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang

dibutuhkan dalam melaksanakan proses akreditasi.

Pokja I

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan

proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan
manajemen puskesmas.

Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian

penyelenggaraan manajemen puskesmas serta
mengerjakan dokumen master Bab I, II dan III.

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar

akreditasi puskesmas pada  :

Bab I.          Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Bab II.         Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab III.        Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Pokja II

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan

proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat puskesmas

Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
puskesmas serta mengerjakan dokumen master Bab
IV,V,dan VI

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar

akreditasi puskesmas pada  :
 Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran

Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

Kesehatan Masyarakat

Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan

Masyarakat

Pokja III

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan

proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan
pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian

penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan
perorangan serta mengerjakan dokumen master Bab
VII,VIII,dan IX

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar

akreditasi puskesmas pada  :

Bab VII.    Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

(LKBP)

Bab VIII.     Manajemen Penunjang Layanan Klinis

(MPLK)

Bab IX.      Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan

Pasien (PMKP)

KEPALA PUSKESMAS POLOWIJEN,

A. A. I. NGURAH KUNTI PUTRI

Penata Tk I/IIId
NIP. 19730612 200501 2 009