SURAT KETERANGAN PERNYATAAN MISKIN

Ketua RW Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung,

berdasarkan analisa kami menerangkan bahwa:
Nama : IYAH
NIK : 3204304708530002
Tempat,Tgl Lahir : Bandung, 07-08-1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Kp. Maruyung Rt.001/011 Desa Maruyung
Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung.
Berdasarkan hasil penelitian kami, orang tersebut diatas adalah benar warga
Desa Maruyung, dan dalam pengamatan kami keadaan ekonominya lemas /
Tidak Mampu.
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
keperluan: Melengkapi Persyaratan SKTM RS .
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan Terima Kasih.

Maruyung, 24 November 2020

Materai 6000

IYAH

Mengetahui,
KETUA RW KETUA RT

ASEP NURDIN S KHOLIDIN